Lactente de 5 meses de idade, previamente hígido, foi trazido à Emergência com história de febre há cerca de 48 horas e de um episódio de crise convulsiva tônico-clônica com duração de aproximadamente 3 minutos. A mãe informou não ter ocorrido quadro semelhante até então. Ao exame físico, o paciente encontrava-se febril e sonolento, mas despertava ao ser chamado ou estimulado. Apresentava discreta hiperemia de orofaringe e tempo de enchimento capilar > 3 segundos. Não havia sinais de irritação meníngea. O restante do exame não revelou alterações.
Pegadinha central: febre mais convulsão não significa automaticamente convulsão febril. Antes, confira idade, estado neurológico e sinais de infecção do sistema nervoso central.
Convulsão febril simples clássica ocorre entre 6 e 60 meses, é generalizada, dura menos de 15 minutos e não recorre em 24 horas.
Em lactentes pequenos, meningite pode não produzir sinais meníngeos exuberantes.
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Contexto
O primeiro passo é perceber que este caso não pode ser tratado como uma convulsão febril simples típica. A definição clássica de convulsão febril abrange, em geral, crianças de 6 a 60 meses, sem infecção do sistema nervoso central, distúrbio metabólico agudo ou antecedente de crise afebril. Este lactente tem apenas 5 meses, portanto está fora da faixa etária usual, e ainda apresenta sonolência e enchimento capilar maior que 3 segundos.
Em lactentes pequenos, meningite pode ocorrer sem rigidez de nuca, Kernig ou Brudzinski. A ausência de sinais meníngeos, portanto, não exclui infecção do sistema nervoso central. Quando uma criança com febre e convulsão apresenta história ou exame que levantam suspeita de meningite, a análise do líquor é o exame que efetivamente permite investigar esse diagnóstico. A diretriz da American Academy of Pediatrics para convulsão febril simples não recomenda punção lombar rotineira em crianças bem aparentadas e adequadamente imunizadas, mas ela se aplica a partir dos 6 meses e ressalta que a punção deve ser realizada quando há elementos clínicos sugestivos de infecção intracraniana.
Neste enunciado, o ponto discriminador é a soma de idade inferior a 6 meses, alteração do sensório e perfusão lentificada. A punção lombar permite avaliar celularidade, proteínas, glicose, bacterioscopia, cultura e, quando indicado, testes moleculares. Se houver instabilidade clínica importante, a estabilização precede o procedimento e o antibiótico não deve ser atrasado por uma punção que precise ser postergada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tomografia de crânio não é exame de rotina para uma crise febril e não diagnostica meningite. Neuroimagem é reservada para situações como sinais neurológicos focais, suspeita de hipertensão intracraniana, trauma ou outra indicação específica.
B) Correta (gabarito). A punção lombar é o exame essencial para afastar meningite neste lactente fora da faixa típica de convulsão febril e com sinais clínicos que impedem classificá-lo como uma criança simplesmente bem após a crise.
C) Incorreta. Glicemia e eletrólitos podem identificar causas metabólicas de convulsão e são exames úteis conforme o contexto, mas não esclarecem a principal hipótese grave que deve ser excluída aqui, a infecção do sistema nervoso central.
D) Incorreta. Hemograma e proteína C reativa podem apoiar a avaliação de infecção bacteriana, porém não têm sensibilidade nem especificidade para confirmar ou excluir meningite e não substituem o líquor.
E) Incorreta. Hemocultura é importante quando há suspeita de infecção bacteriana invasiva e pode identificar o agente, mas não demonstra diretamente inflamação meníngea e não substitui a punção lombar.