Paciente de 25 anos foi atendido no Pronto-Atendimento por ferimento por arma branca no tórax lateral direito. À admissão, a frequência cardíaca era de 130 bpm, a pressão arterial de 90/60 mmHg e a frequência respiratória de 32 mpm. Apresentava murmúrio vesicular reduzido à direita, percussão maciça à direita, abdômen inocente, bulhas cardíacas normofonéticas e não havia turgência jugular.
Pegadinha central: MV reduzido + choque + macicez = hemotórax; MV reduzido + choque + hipersonoridade = pneumotórax hipertensivo.
Paciente instável com hemotórax traumático: dreno torácico sem atrasar por exame de imagem.
Débito inicial próximo de 1.500 mL ou sangramento persistente de cerca de 200 mL/h por 3 horas sugere necessidade de exploração cirúrgica.
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Contexto
Ferimento penetrante de tórax com taquicardia, hipotensão, taquipneia, redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão aponta para hemotórax com repercussão hemodinâmica. A macicez é o detalhe que separa hemotórax de pneumotórax hipertensivo, no qual se espera hipersonoridade ou timpanismo. A ausência de turgência jugular e de alterações de bulhas também torna tamponamento menos provável no conjunto apresentado.
As diretrizes WSES-AAST de trauma torácico de 2025 recomendam que hemotórax em paciente traumaticamente instável seja drenado imediatamente com tubo torácico, independentemente do volume estimado na imagem. A toracostomia é ao mesmo tempo terapêutica, pois remove sangue e permite reexpansão pulmonar, e diagnóstica, pois quantifica a hemorragia em curso.
Após a drenagem, o débito e a estabilidade orientam cirurgia. Critérios clássicos que favorecem exploração incluem saída inicial em torno de 1.500 mL, sangramento persistente superior a aproximadamente 200 mL/h por 3 horas ou instabilidade hemodinâmica contínua atribuída ao sangramento torácico. Na ressuscitação hemorrágica atual, grandes volumes de cristaloide devem ser evitados e, quando há choque hemorrágico relevante, a reposição precoce com hemoderivados é central.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Radiografia e eFAST podem ajudar, e a ultrassonografia à beira leito pode ser feita sem atraso, mas o quadro já é fortemente sugestivo de hemotórax em paciente instável. Não se deve postergar a drenagem para confirmar um diagnóstico clinicamente evidente.
B) Incorreta. Descompressão por agulha é tratamento temporário do pneumotórax hipertensivo. Aqui a macicez à percussão indica líquido pleural, não ar sob pressão.
C) Correta (gabarito). A próxima medida é drenagem pleural com tubo torácico, que trata o hemotórax, melhora a mecânica ventilatória e permite mensurar a intensidade do sangramento.
D) Incorreta. Pleuroscopia ou videotoracoscopia pode ter papel em hemotórax retido em paciente estável, não como primeira ação em choque com hemotórax agudo.
E) Incorreta. Toracotomia pode tornar-se necessária, mas em geral a decisão vem após a toracostomia e a avaliação do débito, da necessidade transfusional e da persistência da instabilidade. Em parada ou situação perimorte, o algoritmo é diferente.