Paciente de 74 anos, com hiperplasia prostática sintomática, submeteu-se a ressecção transureteral de próstata. No pós-operatório imediato, houve piora do quadro geral com necessidade de transferência para o Centro de Tratamento Intensivo. Os exames laboratoriais iniciais demonstraram hiponatremia (Na sérico de 112 mEq/l). Foi prescrita reposição com solução hipertônica (NaCl a 3%). Em relação à hiponatremia, considere as assertivas abaixo.
I - O paciente pode apresentar sintomas graves, como convulsões, coma e parada respiratória.
II - A correção rápida da hiponatremia grave em pacientes com hiponatremia crônica pode causar alteração neurológica grave e, às vezes, irreversível, chamada síndrome da desmielinização osmótica (SDO).
III - Os fatores de risco para SDO são sódio sérico ≤ 120 mEq/l, hiperpotassemia concomitante, uso crônico de excesso de álcool, doença hepática aguda ou crônica e desnutrição.
Pegadinha central: o distúrbio de potássio que aumenta risco de desmielinização osmótica é hipocalemia, não hiperpotassemia.
Hiponatremia sintomática grave é emergência neurológica: usa-se NaCl 3% visando pequena elevação inicial suficiente para reverter sintomas.
Alto risco de SDO: Na muito baixo, hipocalemia, alcoolismo, desnutrição e hepatopatia avançada.
Em alto risco, memorize o teto prático de cerca de 8 mEq/L de correção em 24 horas.
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Contexto
A ressecção transuretral da próstata pode cursar com absorção de grande quantidade de líquido de irrigação e hiponatremia aguda, quadro historicamente chamado síndrome da RTU. Com sódio de 112 mEq/L e deterioração clínica, há risco de edema cerebral e sintomas neurológicos graves. Na hiponatremia com sintomas graves, solução salina hipertônica a 3% é utilizada para elevar inicialmente o sódio de forma controlada, buscando melhora dos sintomas sem normalização rápida.
Convulsões, coma e comprometimento respiratório são manifestações possíveis da hiponatremia grave, e a correção excessivamente rápida de hiponatremia crônica pode causar síndrome da desmielinização osmótica. Em pacientes de alto risco, costuma-se limitar a elevação do sódio a aproximadamente 8 mEq/L em 24 horas. Os fatores clássicos de maior risco para desmielinização incluem sódio extremamente baixo, especialmente ≤105 mEq/L, hipocalemia, transtorno por uso de álcool, desnutrição e doença hepática avançada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Apenas a assertiva I é verdadeira, mas a II também é verdadeira.
B) Incorreta. Apenas a assertiva II é verdadeira, mas a I também é verdadeira.
C) Incorreta. A assertiva III é falsa. Ela erra especialmente ao citar hiperpotassemia; o fator clássico é hipocalemia. Além disso, sódio ≤120 mEq/L identifica hiponatremia profunda e maior preocupação, mas o patamar particularmente associado a risco muito elevado de SDO é aproximadamente ≤105 mEq/L.
D) Correta (gabarito). I e II são verdadeiras: hiponatremia grave pode provocar convulsões, coma e insuficiência respiratória, e a correção excessivamente rápida de hiponatremia crônica pode causar desmielinização osmótica.
E) Incorreta. Inclui a assertiva III, que contém fatores de risco descritos incorretamente.