Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do parágrafo abaixo.
Paciente de 65 anos, transplantado renal há 10 anos, veio à consulta por erupção cutânea formada por vesículas agrupadas, distribuídas em faixa sobre base eritematosa na região occipital esquerda até a região retroauricular ipsilateral. Referiu dor e parestesias no local. Não apresentava lesões em outras áreas do tegumento ou em mucosas. O quadro foi precedido por cansaço, mal-estar e febrículas 2 dias antes da erupção cutânea. Utilizou dipirona (3 vezes/dia) para controle da febre naquele momento. À avaliação, encontrava-se em bom estado geral, lúcido, orientado e com sinais vitais normais. Frente ao provável quadro de .........., o manejo mais adequado é prescrever .......... .
Pegadinha central: zóster é doença neural; pomada de aciclovir não trata adequadamente.
Vesículas agrupadas + faixa unilateral + dor neuropática = herpes-zóster.
Imunossuprimido aumenta o risco de disseminação e reduz o limiar para terapia sistêmica e avaliação mais intensiva.
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Contexto
Vesículas agrupadas sobre base eritematosa, distribuídas unilateralmente em faixa dermatomérica, precedidas por dor e parestesias, formam o quadro típico de herpes-zóster, reativação do vírus varicela-zóster latente nos gânglios sensitivos. O pródromo com mal-estar e febrícula pode anteceder a erupção. A ausência de lesões generalizadas e de acometimento de mucosas afasta as toxidermias graves propostas nas alternativas.
O dado que muda a conduta é o transplante renal. Receptores de órgão sólido são imunossuprimidos e têm maior risco de disseminação, acometimento visceral e neuralgia pós-herpética. As recomendações da American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice orientam tratamento antiviral sistêmico para herpes-zóster em transplantados. Em doença localizada e paciente clinicamente estável, regime oral sistêmico pode ser apropriado; doença disseminada, visceral, oftálmica, neurológica ou grave exige aciclovir intravenoso e avaliação hospitalar.
Aciclovir tópico não atinge concentrações adequadas nos gânglios e nervos envolvidos e não é tratamento de zóster. O antiviral deve ser iniciado o mais cedo possível, idealmente nas primeiras 72 horas do exantema, mas em imunossuprimidos ainda pode ser indicado depois desse período se surgem novas lesões ou persistem complicações. Ajuste renal é indispensável para aciclovir e valaciclovir.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Eritema multiforme produz lesões em alvo, geralmente simétricas e acralmente distribuídas, não vesículas dermatoméricas dolorosas em faixa.
B) Incorreta. Síndrome de Stevens-Johnson cursa com necrose epidérmica, lesões disseminadas e acometimento de mucosas, quadro muito diferente do padrão localizado apresentado.
C) Incorreta. Além de o diagnóstico de Stevens-Johnson estar errado, imunoglobulina intravenosa não é tratamento automático de primeira linha para todo caso dessa síndrome.
D) Incorreta. O diagnóstico de herpes-zóster está correto, mas aciclovir tópico é inadequado. O vírus está reativado em estruturas neurais e requer antiviral sistêmico.
E) Correta (gabarito). Herpes-zóster em transplantado renal deve receber aciclovir sistêmico ou outro antiviral sistêmico equivalente, com escolha da via segundo extensão e gravidade.