Paciente de 57 anos consultou por dor e edema no pé esquerdo com 24 horas de evolução. Descreveu episódio semelhante no pé direito há menos de 1 ano. Relatou ser portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2, dislipidemia e obesidade, em tratamento irregular com hidroclorotiazida, enalapril, metformina e AAS. Fazia uso diário de aproximadamente 700 ml de cerveja há cerca de 5 anos. Informou que o pai era portador de espondilite anquilosante. Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, com pressão arterial de 156/88 mmHg, temperatura axilar de 37,4o C, frequência cardíaca de 88 bpm e frequência respiratória de 20 mpm. Havia dor à mobilização passiva, edema e intenso eritema na primeira articulação metatarsofalângica esquerda.
Pegadinha central: primeira MTF inflamada de forma abrupta em paciente com cerveja e tiazídico é podagra até prova em contrário.
Diagnóstico definitivo: cristal de urato monossódico em agulha, birrefringência negativa.
Não deixe “podagra típica” apagar artrite séptica da lista quando houver sinais de infecção ou dúvida clínica.
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Contexto
O quadro é a apresentação clássica de gota aguda na primeira metatarsofalângica, a podagra. A crise costuma iniciar de forma abrupta, com dor intensa, edema, calor e eritema em uma única articulação. Recorrência de episódio semelhante no pé contralateral reforça muito a hipótese.
O paciente acumula fatores associados à hiperuricemia e gota: obesidade, hipertensão, diabetes, dislipidemia, consumo diário de cerveja e uso irregular de hidroclorotiazida. Tiazídicos reduzem excreção renal de urato. Cerveja fornece álcool e purinas, ambos associados a maior risco de crises. Ácido acetilsalicílico em baixa dose também pode reduzir excreção de urato, embora não deva ser suspenso automaticamente quando houver indicação cardiovascular.
O padrão clínico é muito sugestivo, mas o padrão-ouro diagnóstico continua sendo identificação de cristais de urato monossódico em forma de agulha com birrefringência negativa no líquido sinovial. Em uma monoartrite aguda com dúvida diagnóstica, principalmente com febre, imunossupressão ou fatores de risco infecciosos, artrite séptica precisa ser excluída por artrocentese.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Podagra recorrente em homem com fatores hiperuricemiantes é o cenário mais típico de crise de gota.
B) Incorreta. Artrite séptica pode causar monoartrite quente e dolorosa e deve ser lembrada, mas a recorrência estereotipada em primeira MTF, os fatores de risco metabólicos e a ausência de toxicidade sistêmica favorecem gota. Se houver dúvida clínica, artrocentese é necessária.
C) Incorreta. Artrite reativa costuma surgir após infecção gastrointestinal ou geniturinária e frequentemente se manifesta como oligoartrite assimétrica de membros inferiores, não como podagra recorrente típica.
D) Incorreta. Lúpus induzido por drogas costuma causar artralgias ou poliartrite e manifestações sistêmicas, não ataques recorrentes de podagra.
E) Incorreta. História familiar de espondilite anquilosante não define o diagnóstico. Espondiloartrite axial se caracteriza por dor lombar inflamatória e sacroileíte, não por esse padrão de monoartrite da primeira MTF.