Paciente de 78 anos, hipertensa e ex-tabagista, iniciou com quadro clínico de dor epigástrica, perda de 8% do peso habitual e vômitos pós-alimentares. Endoscopia digestiva alta evidenciou lesão ulcerada circunferencial na região pré-pilórica, impedindo a passagem do endoscópio para o duodeno, com estase do conteúdo gástrico (ao exame anatomopatológico: adenocarcinoma gástrico pouco diferenciado tipo intestinal). Tomografia computadorizada de abdômen identificou lesão expansiva na região do antro/piloro, em contato com a cabeça do pâncreas, sem invasão de estruturas adjacentes e ausência de metástases à distância.
Pegadinha central: tumor gástrico distal obstrutivo com dúvida de invasão local não deve ser tratado como uma lesão distal simples apenas porque não há metástases na TC.
Em tumor distal ressecável, gastrectomia distal pode ser suficiente se houver margem oncológica adequada.
Na prática contemporânea, estadiamento laparoscópico e quimioterapia perioperatória têm papel importante em doença potencialmente avançada, mas obstrução pode exigir intervenção específica e otimização nutricional.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
A paciente tem adenocarcinoma gástrico distal com obstrução da saída gástrica, perda ponderal e vômitos pós-prandiais. A tomografia não demonstra metástases, mas descreve tumor em contato com a cabeça pancreática, deixando dúvida sobre ressecabilidade local. Na lógica da questão, a prioridade é resolver uma complicação mecânica importante e definir intraoperatoriamente se é possível ressecar o tumor ou se será necessária derivação.
O ponto discriminador é a combinação de obstrução clínica importante com dúvida de ressecabilidade local. Se a doença for ressecável, um tumor distal pode ser tratado com gastrectomia distal adequada e linfadenectomia; se houver doença irressecável, pode ser necessária paliação da obstrução, por exemplo com gastrojejunostomia. A conduta contemporânea para câncer gástrico potencialmente avançado costuma incluir estadiamento multidisciplinar, laparoscopia de estadiamento em pacientes selecionados e quimioterapia perioperatória quando factível. Portanto, a laparotomia exploradora como primeiro passo não é uma regra universal atual, mas é a alternativa que melhor corresponde ao cenário obstrutivo e ao gabarito proposto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Laparoscopia de estadiamento pode ser útil para detectar doença peritoneal oculta em câncer gástrico localmente avançado, mas a alternativa a limita a orientar tratamento não cirúrgico e não aborda a obstrução sintomática que domina o caso.
B) Incorreta. Ultrassonografia endoscópica pode contribuir para avaliação locorregional em situações selecionadas, porém o tumor já é obstrutivo, o endoscópio não atravessa o piloro e a TC já sugere doença localmente avançada. A estratégia não pode se resumir a estadiar profundidade e iniciar neoadjuvância sem enfrentar a obstrução e o estado nutricional.
C) Correta (gabarito). No paradigma cobrado pela questão, laparotomia exploradora permite avaliar ressecabilidade, realizar gastrectomia distal se tecnicamente possível ou proceder a derivação gastrointestinal se o tumor for irressecável e a obstrução precisar ser paliada.
D) Incorreta. A idade, isoladamente, não indica via laparoscópica. O contato tumoral com o pâncreas e a obstrução importante exigem planejamento oncológico e avaliação de ressecabilidade antes de assumir uma gastrectomia distal laparoscópica simples.
E) Incorreta. Tumores de antro e piloro, quando ressecáveis e com margem oncológica adequada, geralmente não exigem gastrectomia total. A extensão da ressecção depende da localização e da obtenção de margens adequadas.