Paciente de 50 anos, sem diagnóstico de doenças prévias, consultou por vir apresentando, há 3 anos, episódios de cefaleia muito intensa nos primeiros minutos, que ocorrem quase sempre na madrugada (fazendo-o despertar), duram em torno de 1 hora e têm remissão espontânea, mas retornam cerca de 4 vezes no mesmo dia. Essa condição se repete por algumas semanas e, depois, o sintoma desaparece por cerca de 6 meses. A cefaleia é unilateral, sempre à esquerda, com episódios de congestão das mucosas nasal e conjuntival esquerdas em algumas ocasiões. Por duas vezes, procurou uma Unidade de Pronto-Atendimento, tendo recebido oxigênio por máscara, com alívio da crise. Mostrava-se preocupado porque, apesar de haver remissões espontâneas, a dor era intensa e ele desconhecia seu significado. No momento da consulta, encontrava-se assintomático, e o exame físico era normal.
Pegadinha central: dor unilateral + disautonomia ipsilateral + crises de 15 a 180 minutos + periodicidade em salvas = cluster.
A frequência pode chegar a 8 crises por dia, detalhe que diferencia de muitas outras cefaleias primárias.
Resposta ao oxigênio é uma pista muito forte em prova.
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Contexto
O quadro preenche o fenótipo típico de cefaleia em salvas, uma cefaleia trigêmino-autonômica. Pela ICHD-3, as crises são de dor unilateral intensa ou muito intensa, geralmente orbitária, supraorbitária ou temporal, com duração de 15 a 180 minutos e frequência de uma a cada dois dias até oito por dia. Devem ocorrer sinais autonômicos ipsilaterais, como hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema palpebral, miose ou ptose, ou inquietação intensa.
O caso entrega vários discriminadores: dor sempre unilateral à esquerda, início abrupto e muito intenso, duração de cerca de 1 hora, até quatro crises no mesmo dia, predomínio noturno com despertar, congestão nasal e conjuntival ipsilateral, períodos de semanas com crises seguidos por remissões de aproximadamente seis meses e resposta ao oxigênio. A periodicidade circadiana e em “salvas” é particularmente característica.
Oxigênio em alta concentração por máscara não reinalante e triptano de ação rápida são tratamentos abortivos clássicos. A resposta ao oxigênio reforça o padrão, embora não seja critério diagnóstico isolado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Migrânea geralmente dura 4 a 72 horas e costuma associar-se a náuseas, fotofobia ou fonofobia. Sintomas autonômicos podem ocorrer, mas a periodicidade em salvas, a frequência diária e a duração de 1 hora favorecem fortemente cluster.
B) Correta (gabarito). A combinação de dor unilateral muito intensa, duração de 60 minutos, múltiplas crises diárias, sintomas autonômicos ipsilaterais, recorrência em períodos de semanas e longas remissões é praticamente o padrão didático da cefaleia em salvas.
C) Incorreta. Cefaleia tensional é tipicamente bilateral, em pressão ou aperto, de intensidade leve a moderada e não apresenta esse conjunto autonômico.
D) Incorreta. Tumor cerebral tende a produzir padrão progressivo ou sinais neurológicos e não explica tão bem crises estereotipadas, breves, circadianas, com anos de remissão e exame neurológico normal.
E) Incorreta. Arterite de células gigantes ocorre após os 50 anos, mas costuma causar cefaleia nova e persistente, frequentemente com dor no couro cabeludo, claudicação mandibular, alteração visual e marcadores inflamatórios elevados. O padrão em salvas com disautonomia não é típico.