Hipertensão intracraniana e tumores do SNC
Paciente de 18 anos sofreu trauma de crânio por acidente com veículo automotor. Ao chegar à Emergência, foi intubado. Apresentava pupilas reativas de 5 mm e reflexos corneano e de tosse. Não havia abertura ocular à dor, e a postura era em extensão bilateral. A avaliação dos sinais vitais revelou pressão arterial de 139/83 mmHg, batimentos cardíacos de 101 bpm, frequência respiratória de 8 mpm e saturação de oxigênio de 98%. Exames laboratoriais indicaram hemoglobina de 9,7 g/dl e glicemia de 107 mg/dl. A tomografia computadorizada (TC) de encéfalo encontra-se reproduzida abaixo.
Pegadinha central: TCE grave com TC anormal não é caso de apenas repetir imagem; pense em monitorização da PIC.
Glasgow ≤8 após ressuscitação define TCE grave.
PIC >22 mmHg é um limiar terapêutico usado pela Brain Trauma Foundation, mas a decisão sempre integra clínica e TC.
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Contexto
O paciente apresenta traumatismo cranioencefálico grave. Não abre os olhos à dor, está intubado e apresenta extensão bilateral, o que corresponde a E1, resposta verbal não testável pela intubação e M2, habitualmente registrado como Glasgow 4T quando se atribui V1T. O ponto de corte prático para TCE grave é Glasgow ≤8 após ressuscitação.
A tomografia fornecida mostra alteração intracraniana compatível com edema cerebral difuso, sem uma coleção focal volumosa que, por si só, determine evacuação cirúrgica imediata. A Brain Trauma Foundation, na 4ª edição de suas diretrizes para TCE grave, recomenda manejar pacientes graves com auxílio de monitorização da pressão intracraniana; a indicação clássica é paciente potencialmente salvável com GCS 3 a 8 e TC anormal, incluindo edema, contusões, hematomas, herniação ou cisternas comprimidas.
A monitorização é importante porque exame neurológico seriado fica limitado pela intubação, sedação e própria gravidade do coma. A pressão intracraniana é uma variável contínua que permite reconhecer hipertensão intracraniana antes de uma deterioração clínica evidente e orientar medidas para preservar a pressão de perfusão cerebral. Nas recomendações da Brain Trauma Foundation, valores de PIC acima de 22 mmHg são associados a pior prognóstico e servem como limiar terapêutico, sempre interpretados junto com exame e imagem.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Repetir a TC pode ser necessário conforme evolução, mas esperar 12 horas não substitui a monitorização fisiológica indicada em um TCE grave com TC anormal.
B) Incorreta. Internação em terapia intensiva é necessária, porém apenas observar o exame neurológico e repetir a imagem se houver mudança é insuficiente em um paciente com Glasgow tão baixo e alto risco de hipertensão intracraniana.
C) Incorreta. Tomografias seriadas em intervalos fixos não fornecem monitorização contínua da pressão intracraniana e expõem o paciente a transportes repetidos sem resolver a necessidade central.
D) Correta (gabarito). TCE grave com TC anormal e sem indicação imediata de evacuação de massa é cenário clássico para instalação de monitor de pressão intracraniana.
E) Incorreta. Craniectomia descompressiva não é indicada apenas por Glasgow baixo. É uma estratégia para hipertensão intracraniana refratária ou situações anatômicas específicas, após avaliação neurocirúrgica e medidas escalonadas.