Considere as assertivas abaixo sobre fases do derrame pleural parapneumônico.
I - A fase exsudativa é caracterizada por derrame pleural livre e líquido claro; geralmente o derrame apresenta pH e glicose normais.
II - A fase fibrinopurulenta caracteriza-se por uma ou várias loculações com a presença frequente de micro-organismos; as alternativas de tratamento incluem o uso de fibrinolíticos com drenagem torácica fechada e o debridamento cirúrgico da cavidade pleural.
III - A fase de organização crônica apresenta espessamento pleural, provocando encarceramento pulmonar; o tratamento cirúrgico envolve a decorticação pulmonar.
Pegadinha central: não confunda derrame parapneumônico simples com infecção pleural complicada. pH pleural ≤7,20 é um marcador de alto risco que favorece drenagem.
Exsudativa: líquido livre e bioquímica relativamente preservada; fibrinopurulenta: septações, pH baixo, glicose baixa e drenagem; organizada: casca fibrosa e pulmão encarcerado.
Na prática atual, fibrinolítico isolado não é o padrão. Quando indicado após drenagem insuficiente, usa-se a combinação tPA mais DNase.
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Contexto
O derrame parapneumônico complicado e o empiema evoluem classicamente em três fases que representam um contínuo fisiopatológico. Na fase exsudativa, há aumento da permeabilidade pleural e formação de líquido geralmente livre, claro e estéril. Em regra, o pH permanece acima de 7,20 e a glicose não está reduzida de forma importante; muitos casos pequenos resolvem com antibiótico dirigido à pneumonia, sem drenagem.
Na fase fibrinopurulenta, a invasão bacteriana e a intensa resposta inflamatória promovem consumo de glicose, acidificação do líquido, depósito de fibrina e formação de septações e loculações. O British Thoracic Society Guideline for Pleural Disease de 2023 usa o pH pleural como um dos principais discriminadores: em contexto clínico compatível, pH ≤ 7,20 indica alto risco de infecção pleural complicada e favorece drenagem. Quando persiste coleção após drenagem adequada, a combinação intrapleural de tPA com DNase pode ser considerada; falha do tratamento médico pode exigir abordagem cirúrgica, em geral por videotoracoscopia.
Na fase de organização, fibroblastos recobrem as superfícies pleurais e formam uma casca fibrosa que restringe a expansão pulmonar, produzindo pulmão encarcerado. Quando essa limitação é clinicamente relevante e persistente, a decorticação pode ser necessária. As três assertivas da questão descrevem corretamente esse modelo evolutivo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A assertiva I é correta, mas não é a única: as assertivas II e III também descrevem adequadamente as fases subsequentes.
B) Incorreta. A assertiva II é correta, porém a I e a III também são verdadeiras. Loculações, maior probabilidade de micro-organismos e necessidade de drenagem caracterizam a fase fibrinopurulenta.
C) Incorreta. A assertiva III é correta, mas não está sozinha. Espessamento pleural com encarceramento do pulmão é a marca da fase organizada e pode levar à decorticação.
D) Incorreta. I e II são corretas, mas a alternativa exclui indevidamente a III.
E) Correta (gabarito). I, II e III são verdadeiras e reproduzem a sequência exsudativa, fibrinopurulenta e organizada do derrame parapneumônico.