Pegadinha central: pré-renal tem sedimento “limpo”; cilindros granulosos ou hemáticos mudam o raciocínio para lesão intrínseca.
Pré-renal clássica: hipovolemia, FeNa menor que 1% e BUN/creatinina maior que 20, lembrando que esses índices têm exceções.
Retenção urinária é pós-renal; rash após fármaco lembra nefrite intersticial.
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Contexto
Lesão renal aguda pré-renal ocorre quando há redução da perfusão renal sem dano estrutural inicial ao parênquima. O rim responde conservando sódio e água, concentrando a urina e aumentando a reabsorção de ureia. O sedimento costuma ser pouco ativo, podendo mostrar cilindros hialinos. Em hipovolemia por diarreia, esse conjunto é clássico.
Os índices urinários ajudam, mas não são absolutos. A fração de excreção de sódio costuma ser inferior a 1% na LRA pré-renal e superior a 2% na necrose tubular aguda, porém diuréticos, sepse, doença renal crônica e outras situações podem alterar esse comportamento. A relação usada classicamente é BUN/creatinina maior que 20, não “ureia/creatinina” diretamente. Neste caso, ureia de 90 mg/dL corresponde aproximadamente a BUN de 42 mg/dL; com creatinina de 2 mg/dL, a relação BUN/creatinina fica em torno de 21, reforçando padrão pré-renal.
Quando a hipoperfusão é prolongada, pode ocorrer necrose tubular aguda, com sedimento contendo cilindros granulosos pigmentados. Obstrução urinária aponta para causa pós-renal. Cilindros hemáticos sugerem glomerulonefrite, e rash após antibiótico associado a aumento da creatinina favorece nefrite intersticial aguda.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Retenção urinária aguda é um mecanismo pós-renal. A fração de excreção de sódio acima de 1% também não favorece o padrão pré-renal clássico.
B) Correta (gabarito). Diarreia profusa e hipotensão causam hipovolemia, o sedimento com cilindros hialinos é compatível com rim estruturalmente preservado e a relação BUN/creatinina estimada fica acima de 20. É o cenário mais típico de LRA pré-renal.
C) Incorreta. Hemorragia e hipotensão podem começar como pré-renal, mas oligúria importante após 12 horas associada a cilindros granulosos sugere que a isquemia já produziu lesão tubular aguda.
D) Incorreta. Rash após sulfametoxazol-trimetoprim com elevação de creatinina levanta a hipótese de nefrite intersticial aguda, uma LRA intrínseca. A pielonefrite também é processo parenquimatoso.
E) Incorreta. Proteinúria, hematúria e cilindros hemáticos formam sedimento nefrítico e apontam para glomerulonefrite, isto é, LRA intrínseca.