Paciente de 25 anos, hígida, com uma cesariana prévia, teve parto vaginal espontâneo, com laceração perineal de 1o grau, sem necessidade de sutura. Após 45 minutos, apresentou agitação e sangramento vaginal aumentado. Nesse momento, a frequência cardíaca era de 110 bpm, e a pressão arterial, de 88/64 mmHg. Foram administradas ocitocina e solução fisiológica intravenosa e revisado o trajeto, sem achados anormais.
HPP com trajeto sem lesão e útero atônico: pense Tônus e faça compressão bimanual cedo.
Transfusão ressuscita; não controla a causa. Hemostasia e ressuscitação acontecem em paralelo.
Na prova, sequência típica: uterotônico e massagem, compressão bimanual, balão, procedimentos cirúrgicos se persistir.
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Contexto
A paciente apresenta hemorragia pós-parto com repercussão hemodinâmica: sangramento aumentado, frequência cardíaca de 110 bpm e pressão sistólica de 88 mmHg. O índice de choque é aproximadamente 1,25, valor que reforça perda sanguínea clinicamente relevante. A abordagem etiológica clássica usa os quatro T: Tônus, Trauma, Tecido e Trombina. Como o trajeto do parto foi revisado sem lesões e a causa mais frequente é atonia uterina, o raciocínio converge para falha de contração uterina.
A OMS, nas recomendações de 2023 para hemorragia pós-parto, orienta resposta em pacote, com massagem uterina, uterotônico, ácido tranexâmico precoce, fluidos intravenosos, exame do trato genital e escalonamento rápido. Nesta questão, ocitocina e cristalóide já foram iniciados e o trajeto já foi revisado. Diante de sangramento persistente com instabilidade, a medida mecânica imediata que comprime diretamente o útero e reduz o fluxo é a compressão uterina bimanual, frequentemente chamada em provas de massagem bimanual ou manobra de Hamilton.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A compressão ou massagem uterina bimanual é a medida imediata mais efetiva entre as opções para conter hemorragia por atonia já tratada com ocitocina. Uma mão eleva e comprime o útero por via vaginal enquanto a outra comprime externamente, reduzindo o sangramento enquanto se prepara o restante do tratamento.
B) Incorreta. A massagem uterina externa é útil no manejo inicial da atonia, mas a paciente já apresenta sangramento importante e instabilidade após uterotônico e reposição. A questão pede o próximo passo e privilegia a compressão bimanual, mais intensa e diretamente hemostática.
C) Incorreta. Hemotransfusão pode ser necessária e deve ser preparada precocemente em choque hemorrágico, mas ela não controla a fonte uterina do sangramento. Não substitui a medida hemostática imediata.
D) Incorreta. Ringer lactato é cristalóide apropriado, mas a paciente já recebeu solução intravenosa. Trocar soro fisiológico por Ringer não trata a atonia nem deve preceder a compressão uterina.
E) Incorreta. O balão intrauterino é excelente opção de segunda linha para atonia persistente, após uterotônicos e manobras imediatas. Não é o primeiro passo entre as alternativas apresentadas.