Doenças exantemáticas da infância
Jovem de 20 anos veio à consulta por prostração, febre de 38,6o e dor de garganta intensa há 2 dias. Apresentou edema palpebral e hiperemia das conjuntivas no início do quadro, revertidos espontaneamente. Ao exame, encontrava-se prostrada, com hiperemia na orofaringe, sem placas, e com adenopatias palpáveis e dolorosas nas regiões submandibular e cervicais anteriores. Além disso, constataram-se linfonodos palpáveis nas regiões cervicais posteriores, axilares e inguinais, macios e móveis. O tamanho do fígado estava no limite superior da normalidade à percussão, e a macicez no espaço de Traube sugeria esplenomegalia. Os resultados dos exames realizados estão reproduzidos na tabela a seguir.
Não havia alteração no tempo de protrombina ou no de tromboplastina ativada nem nos níveis de LDH. Foram solicitados também testes sorológicos, com resultados ainda pendentes. Com base nesse quadro, considere as assertivas abaixo.
I - A pesquisa de linfócitos atípicos e a realização de monoteste fazem parte da investigação.
II - Tratamento empírico com aciclovir pode ser considerado enquanto os resultados dos testes sorológicos estão pendentes.
III - É mandatório o início imediato de amoxicilina-clavulanato.
Pegadinha central: o gabarito histórico aceita aciclovir, mas a conduta atual para mononucleose típica em imunocompetente é suporte, sem antiviral de rotina.
Edema palpebral no início do quadro, linfadenopatia posterior/generalizada, esplenomegalia, linfocitose e transaminites formam um conjunto clássico de EBV.
Quando precisar confirmar infecção primária, lembre VCA IgM positivo e EBNA negativo; o monoteste tem limitações.
Evite amoxicilina ou ampicilina sem indicação bacteriana em suspeita de EBV.
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Contexto
O conjunto clínico e laboratorial é altamente compatível com mononucleose infecciosa por vírus Epstein-Barr. Há faringite, linfadenopatia em múltiplas cadeias, esplenomegalia provável, edema palpebral transitório compatível com sinal de Hoagland e importante linfocitose. A imagem mostra leucócitos de 9.300/mm³ com 76% de linfócitos, plaquetas de 110.000/mm³ e elevação de ALT para 480 U/L e AST para 430 U/L, padrão que pode ocorrer na infecção aguda por EBV. Trombocitopenia leve e transaminites são achados possíveis.
A investigação tradicional inclui hemograma com pesquisa de linfócitos atípicos e teste de anticorpos heterófilos. A prática atual é mais cautelosa com o monoteste: o CDC não recomenda seu uso geral como teste confirmatório, porque pode haver falso-positivo e falso-negativo. Quando é necessário confirmar infecção primária, a sorologia específica é mais informativa: anti-VCA IgM positivo com anti-EBNA negativo favorece infecção primária.
Há uma divergência importante entre o gabarito histórico e a prática atual. A banca considerou correta a possibilidade de aciclovir enquanto a sorologia estivesse pendente. Hoje, em paciente imunocompetente com mononucleose típica, o tratamento é predominantemente de suporte e aciclovir não é recomendado de rotina, pois reduz replicação viral transitória sem benefício clínico consistente. Aminopenicilinas, como amoxicilina, devem ser evitadas quando não há indicação bacteriana, pois podem desencadear exantema exuberante no contexto de EBV.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A assertiva I é compatível com a investigação clássica, mas a prova também considerou a assertiva II correta; por isso, “apenas I” não corresponde ao gabarito. Na prática atual, a sorologia específica para EBV é preferível ao monoteste quando confirmação laboratorial é necessária.
B) Incorreta. A banca considerou II verdadeira, mas I também verdadeira dentro da referência usada na questão; portanto, “apenas II” está incompleta.
C) Incorreta. Não há indicação mandatória de amoxicilina-clavulanato em um quadro típico de mononucleose viral sem evidência de infecção bacteriana. Além disso, aminopenicilinas são associadas a exantema nesse cenário.
D) Correta (gabarito). Pela referência adotada pela banca, I e II foram consideradas corretas. Para a prova, o raciocínio é reconhecer a mononucleose e aceitar a investigação com linfócitos atípicos e monoteste, além da possibilidade histórica de aciclovir enquanto a sorologia estivesse pendente. Na prática atual, porém, o antiviral não é recomendado rotineiramente para mononucleose não complicada em imunocompetentes.
E) Incorreta. A assertiva III é falsa, pois não existe indicação obrigatória de antibiótico e a síndrome é predominantemente viral.