Pegadinha central: AST e ALT medem lesão, não função. Transaminase caindo com INR e bilirrubina piorando pode ser sinal de falência mais grave.
IHA: INR igual ou superior a 1,5 + encefalopatia + ausência de cirrose prévia.
Paracetamol é toxicidade intrínseca e dose-dependente; hepatite C quase nunca é a causa de IHA.
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Contexto
Insuficiência hepática aguda é uma emergência definida por lesão hepática aguda, coagulopatia com INR igual ou superior a 1,5 e encefalopatia hepática em paciente sem cirrose ou doença hepática crônica prévia. AASLD mantém essa distinção em relação à descompensação aguda de cirrose. Icterícia é frequente, mas o elemento que transforma hepatite aguda em insuficiência hepática aguda é a perda da função sintética associada à encefalopatia.
Na evolução, transaminases refletem lesão e liberação enzimática, não reserva funcional. Por isso, queda de AST e ALT não garante melhora. Se a bilirrubina sobe, o INR se prolonga e a encefalopatia piora enquanto as aminotransferases caem, pode estar ocorrendo perda maciça de hepatócitos, com menor tecido viável para liberar enzimas. O prognóstico deve ser acompanhado por estado mental, INR, lactato, função renal, glicemia e critérios de transplante, não pela transaminase isolada.
Entre causas importantes estão toxicidade por paracetamol, hepatites virais específicas, hepatite autoimune, isquemia, drogas e doença de Wilson. Hepatite C é causa excepcional de insuficiência hepática aguda. A toxicidade clássica do paracetamol é intrínseca e dose-dependente, embora também possa ocorrer por ingestões supraterapêuticas repetidas em pessoas vulneráveis.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Icterícia e encefalopatia em paciente sem hepatopatia crônica são apresentação típica. Formalmente, o diagnóstico também exige evidência de disfunção sintética, usualmente INR igual ou superior a 1,5.
B) Incorreta. A queda de transaminases só é tranquilizadora se vier acompanhada de melhora clínica e da função hepática. Bilirrubina e tempo de protrombina em piora sugerem deterioração, mesmo com AST e ALT em queda.
C) Incorreta. Hepatite C aguda raramente evolui para insuficiência hepática aguda. Outras hepatites virais, especialmente hepatite B em determinadas regiões, são associações mais reconhecidas.
D) Incorreta. A hepatotoxicidade por paracetamol é previsível e dose-dependente, não uma reação idiossincrática típica. Doses terapêuticas usuais não são causa comum de toxicidade em pessoas sem fatores predisponentes.
E) Incorreta. Hipertensão portal não é critério necessário para insuficiência hepática aguda. Quando marcada, deve levantar a hipótese de doença hepática crônica ou outro processo associado.