Menino de 5 anos foi trazido à Emergência com gengivorragia, petéquias nos membros inferiores e superiores e dores articulares. Os pais relataram que ele havia perdido 5 kg nos últimos 3 meses, que recentemente havia tido um quadro gripal e que, nos últimos 5 dias, passou a apresentar anorexia, cansaço e febre persistente. Ao exame físico, não foram identificados focos infecciosos. O paciente encontrava-se hidratado e com boa perfusão periférica. Os exames complementares mostraram 800 leucócitos/mm3, hemoglobina de 6 g/dl e 75.000 plaquetas/mm3.
Pegadinha central: no paciente com suspeita de leucemia, febre e provável neutropenia grave, a primeira ameaça a tratar é infecção bacteriana invasiva.
Alto risco: beta-lactâmico antipseudomonas, cefalosporina de quarta geração como cefepima ou carbapenêmico, conforme epidemiologia local.
Pancitopenia + perda de peso + dor óssea ou articular + febre deve levantar leucemia aguda, não PTI.
Transfusões podem ser necessárias depois, mas não devem atrasar antibiótico em neutropenia febril.
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Contexto
A criança apresenta um conjunto altamente preocupante para doença infiltrativa ou falência medular, especialmente leucemia aguda: perda ponderal, febre persistente, anorexia, cansaço, dor articular, sangramento cutaneomucoso e pancitopenia. Hemoglobina de 6 g/dL, plaquetas de 75.000/mm³ e leucócitos de apenas 800/mm³ indicam comprometimento importante das três séries.
Com febre e leucopenia tão intensa, a prioridade é tratar o paciente como de alto risco para infecção bacteriana invasiva enquanto se determina a contagem absoluta de neutrófilos. Formalmente, neutropenia febril é definida pela contagem absoluta de neutrófilos, que não foi fornecida no enunciado. Ainda assim, com 800 leucócitos/mm³ e forte suspeita de doença hematológica, a probabilidade de neutropenia relevante é alta e não se deve retardar antibiótico empírico em uma criança febril de alto risco.
A diretriz internacional de neutropenia febril pediátrica de 2023 recomenda, para casos de alto risco, monoterapia inicial com beta-lactâmico antipseudomonas, cefalosporina de quarta geração ou carbapenêmico. Cefepima é uma escolha apropriada. Hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico quando isso puder ser feito sem atraso relevante.
A expressão isolamento protetor aparece na alternativa e é tradicional em questões de prova. Na prática atual, a parte decisiva da opção é o início imediato do antibiótico antipseudomonas; medidas de prevenção de infecção e necessidade de quarto privativo seguem protocolo institucional e não devem atrasar o tratamento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Imunoglobulina intravenosa é tratamento possível para púrpura trombocitopênica imune, que costuma cursar com trombocitopenia isolada. Aqui há anemia grave e leucopenia acentuada, além de sintomas constitucionais.
B) Correta (gabarito). É a única alternativa que oferece imediatamente cobertura bacteriana antipseudomonas adequada para um quadro compatível com neutropenia febril de alto risco. Cefepima deve ser iniciada prontamente; as medidas de proteção infecciosa são complementares.
C) Incorreta. Plaquetas de 75.000/mm³, apesar da gengivorragia, não constituem por si só indicação automática de transfusão. Além disso, colher hemocultura sem iniciar antibiótico deixa sem tratamento a ameaça mais imediata, que é infecção invasiva em provável neutropenia.
D) Incorreta. Hemoglobina de 6 g/dL pode levar à indicação de concentrado de hemácias após avaliação clínica, mas o paciente está bem perfundido e a prioridade temporal diante da febre e provável neutropenia grave é antibiótico empírico imediato.
E) Incorreta. Corticoide em altas doses antes de definir o diagnóstico pode modificar a morfologia e a resposta da leucemia, dificultar investigação e agravar infecção. Não é a conduta inicial para pancitopenia febril sem diagnóstico estabelecido.