Paciente de 37 anos, G3C3, veio à consulta para receber orientação sobre métodos seguros de anticoncepção uma vez que, atualmente vem utilizando apenas preservativos. Referiu ocorrência de sangramento menstrual aumentado, cólicas fortes e dor de cabeça intensa, unilateral e pulsátil no período menstrual, que alivia parcialmente com anti-inflamatórios não esteroides e, muitas vezes, dormência na mão (homolateral). Hipertensa desde a última gestação há 6 anos, faz uso de captopril. Na última consulta ginecológica, realizada há 1 ano, foram solicitados ultrassonografia transvaginal e hemograma. O exame ultrassonográfico revelou volume uterino de 380 cm3, miométrio heterogêneo, endométrio de 0,3 cm e ovários com folículos e volume de 2 cm3 e 6 cm3. O hemograma, realizado há 3 meses, mostrou hematócrito de 35% e hemoglobina de 9 g/dl.
Enxaqueca com aura fecha a porta para estrogênio.
Se a paciente tem menorragia e anemia, DIU de cobre tende a piorar o problema; SIU-LNG tende a melhorar.
Quando duas opções contraceptam, a banca costuma preferir a que também trata a comorbidade ginecológica relevante.
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Contexto
A paciente reúne três elementos que mudam a escolha contraceptiva: provável enxaqueca com aura sensitiva, hipertensão arterial e sangramento menstrual aumentado com anemia. Dormência focal associada à cefaleia migranosa sugere aura neurológica. Pelos critérios de elegibilidade para contracepção, contraceptivos hormonais combinados com estrogênio são categoria 4 em enxaqueca com aura, porque o risco de evento isquêmico supera o benefício. Hipertensão também torna o estrogênio menos adequado, conforme o grau de controle pressórico.
Ao mesmo tempo, o útero muito aumentado, com miométrio heterogêneo, cólicas e menorragia sugere adenomiose. Hemoglobina de 9 g/dL documenta anemia relevante. O sistema intrauterino com levonorgestrel oferece contracepção altamente eficaz e ainda reduz o sangramento menstrual e a dismenorreia, sendo particularmente útil quando contracepção e controle do sangramento precisam ser tratados juntos. A OMS publicou a 6ª edição dos Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use em 2025, mantendo a segurança dos métodos sem estrogênio em pacientes com enxaqueca com aura.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Anticoncepcional oral combinado contém estrogênio. Enxaqueca com aura é contraindicação ao método combinado, e a hipertensão acrescenta risco vascular.
B) Incorreta. Ligadura tubária é método definitivo e pode ser opção quando desejada após aconselhamento, mas não melhora menorragia, dismenorreia ou anemia. Entre as opções, existe método reversível que trata simultaneamente esses problemas.
C) Incorreta. O TCu380A é eficaz e não contém hormônio, mas pode aumentar sangramento e cólicas, exatamente os sintomas que já estão causando anemia.
D) Incorreta. Vasectomia é excelente método definitivo para o casal quando essa é a preferência reprodutiva, mas não trata a doença uterina responsável pelo sangramento e pela anemia.
E) Correta (gabarito). O SIU de levonorgestrel evita estrogênio, é altamente eficaz e reduz de forma importante o sangramento menstrual e a dismenorreia, atendendo simultaneamente à necessidade contraceptiva e terapêutica.