Casal monogâmico, soro-diferente para infecção pelo HIV (ele é o positivo, realiza terapia antirretroviral com excelente adesão e sua carga viral está abaixo do limite de detecção há alguns anos), compareceu à consulta em busca de esclarecimentos sobre a possível transmissão sexual do vírus e sobre a possibilidade de não mais utilizar preservativos durante o ato sexual.
Pegadinha central: I=I vale para transmissão sexual quando a carga viral é mantida abaixo de 200 cópias/mL em TARV.
Preservativo ainda pode ser escolhido para prevenção de outras ISTs e gravidez, não por falha do conceito I=I.
PrEP é opção individualizada; PEP é medida pós-exposição e não se indica rotineiramente quando a fonte tem supressão viral sustentada.
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Contexto
O conceito central é Indetectável = Intransmissível, I=I. As recomendações atuais do NIH para tratamento como prevenção afirmam que uma pessoa vivendo com HIV que mantém carga viral plasmática abaixo de 200 cópias/mL com terapia antirretroviral não transmite HIV por via sexual. O caso é ainda mais favorável porque o paciente tem excelente adesão e supressão sustentada há anos.
“Indetectável” depende do limite do ensaio laboratorial, mas o limiar usado para o conceito de transmissão sexual é menos de 200 cópias/mL. Esse princípio foi sustentado por grandes estudos de tratamento como prevenção e casais sorodiferentes. A decisão sobre preservativo pode, portanto, ser individualizada quanto ao HIV. Preservativos continuam úteis para prevenção de outras infecções sexualmente transmissíveis e gravidez não planejada.
PrEP para o parceiro sem HIV pode ser discutida quando há desejo de proteção adicional, incerteza sobre manutenção da supressão viral ou outros riscos. Ela não é obrigatória simplesmente porque o parceiro vive com HIV e, conforme o esquema e a população, não precisa ser sempre contínua. PEP é destinada a uma exposição potencialmente relevante e deve ser iniciada rapidamente; uma exposição sexual a parceiro com supressão viral sustentada não constitui, em regra, indicação de PEP para prevenção do HIV.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Com supressão viral sustentada abaixo de 200 cópias/mL, não há transmissão sexual do HIV. O preservativo pode continuar sendo usado por outras razões, mas não porque persista risco sexual de HIV nessa condição.
B) Incorreta. Menstruação não muda a regra do I=I quando a pessoa com HIV mantém supressão viral sustentada. Não há recomendação de usar preservativo apenas nesse período.
C) Correta (gabarito). O paciente tem supressão viral sustentada há anos e excelente adesão, situação em que a transmissão sexual do HIV é efetivamente evitada pela terapia antirretroviral. O casal pode optar por relações sem preservativo quanto ao risco de HIV.
D) Incorreta. PrEP pode ser uma opção adicional para o parceiro sem HIV, mas não é obrigatória e a afirmação de que deve ser sempre contínua está errada.
E) Incorreta. PEP é reservada a exposições com risco potencial. Com parceiro em supressão viral sustentada, o cenário descrito não indica PEP rotineiramente.