AVC isquêmico e hemorrágico
Paciente de 60 anos, com hipertensão arterial e dislipidemia, em uso de hidroclorotiazida (25 mg/dia), deitou sentindo-se bem às 22 horas e acordou, às 6 horas da manhã seguinte, com hemiparesia direita e afasia. Em 30 minutos, houve recuperação completa dos sintomas. Foi trabalhar e, às 12 horas, os mesmos sintomas voltaram a ocorrer, tendo sido levado à Emergência às 14 horas. À admissão, a pressão arterial era de 200/70 mmHg, e o escore do NIHSS, de 17. Imagem da tomografia computadorizada de crânio encontra-se reproduzida ao lado.
Pegadinha: um episódio anterior que regrediu completamente não obriga usar o horário da noite anterior para o novo déficit persistente; aqui o evento atual começou às 12h.
PA acima de 185/110 mmHg é uma barreira tratável antes da trombólise, não uma contraindicação absoluta se a meta for alcançada.
Artéria cerebral média hiperdensa sugere trombo de grande vaso: pensar em trombólise intravenosa quando elegível e, em paralelo, em trombectomia.
Na prova, aspirina não é substituta da reperfusão em AVC isquêmico agudo elegível para trombólise.
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Contexto
O quadro é de AVC isquêmico agudo com déficit incapacitante, NIHSS 17. O ponto temporal decisivo é que o déficit observado ao despertar às 6h regrediu completamente em 30 minutos. O paciente voltou ao estado neurológico basal e permaneceu assim até novo início de hemiparesia direita e afasia às 12h. Para o episódio atual, portanto, o início dos sintomas persistentes é 12h; a avaliação às 14h ocorre com cerca de 2 horas de evolução.
A imagem mostra sinal de artéria cerebral média esquerda hiperdensa, compatível com trombo intraluminal e provável oclusão de grande vaso. Esse achado não contraindica trombólise intravenosa. Ao contrário, deve acelerar a investigação vascular para possível trombectomia mecânica, sem atrasar a trombólise intravenosa quando o paciente é elegível.
A diretriz AHA/ASA de AVC isquêmico agudo de 2026 recomenda trombólise intravenosa em pacientes elegíveis com déficit incapacitante dentro de 4,5 horas. Alteplase pode ser usada na dose de 0,9 mg/kg, máximo 90 mg, com 10% em bolus e o restante em 60 minutos; a mesma diretriz também admite tenecteplase 0,25 mg/kg, máximo 25 mg, em pacientes elegíveis. Antes da trombólise, a pressão arterial deve ser reduzida para <185/110 mmHg. Assim, PA de 200/70 mmHg exige tratamento anti-hipertensivo rápido, mas não constitui contraindicação definitiva se a meta puder ser atingida.
Aspirina não deve substituir terapia de reperfusão em um paciente elegível. Após trombólise, antiagregantes são habitualmente postergados nas primeiras 24 horas e só iniciados após controle de imagem que exclua hemorragia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. PA de 200/70 mmHg está acima do limite sistólico para trombólise, mas pode ser tratada. Se a PA cair para menos de 185/110 mmHg e os demais critérios forem atendidos, o paciente continua elegível. Antiagregante não substitui reperfusão.
B) Incorreta. O episódio das 6h regrediu completamente. O déficit persistente atual começou às 12h, e às 14h o paciente está dentro da janela convencional de 4,5 horas.
C) Incorreta. Trombo em artéria cerebral média, sugerido pelo sinal hiperdenso na TC, não contraindica trombólise intravenosa. O achado sugere oclusão de grande vaso e torna especialmente importante avaliar trombectomia mecânica.
D) Correta (gabarito). Há déficit incapacitante, TC sem hemorragia, início do episódio atual há aproximadamente 2 horas e possibilidade de controlar a PA abaixo de 185/110 mmHg. Esses elementos sustentam trombólise intravenosa com rtPA, além de avaliação imediata para terapia endovascular se houver oclusão de grande vaso.