Paciente de 20 anos consultou por “inchaço nos olhos e nas pernas” e urina com espuma, mas sem alteração de cor ou odor, quadro que vinha ocorrendo há 2-3 meses. Negou outras doenças prévias e uso de medicações ou drogas ilícitas. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 125/75 mmHg, frequência cardíaca de 70 bpm, edema 3+/4+ nas pernas e edema periorbital. Exames laboratoriais indicaram eletrólitos e creatinina normais; ultrassonografia, rins de tamanho normal; e EQU, proteína 4+, sem hematúria. Biópsia renal não demonstrou alterações à microscopia óptica, mas, à microscopia eletrônica, foi observado apagamento difuso de podócitos.
Pegadinha: apagamento difuso de pedicelos também é lesão de podócito, mas microscopia óptica normal em síndrome nefrótica pura aponta para doença de lesões mínimas.
Lesões mínimas: microscopia óptica quase normal, imunofluorescência negativa, microscopia eletrônica com apagamento difuso dos pedicelos.
No adulto, ao contrário da apresentação pediátrica típica, o KDIGO recomenda confirmação por biópsia renal.
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Contexto
O paciente tem síndrome nefrótica: edema importante e proteinúria intensa, sem hematúria, hipertensão ou perda de função renal. Em adultos, a síndrome nefrótica costuma ser definida por proteinúria em faixa nefrótica, tipicamente acima de 3,5 g/24 h, associada a hipoalbuminemia e edema, frequentemente com hiperlipidemia.
O padrão anatomopatológico fecha o diagnóstico. Na doença de lesões mínimas, a microscopia óptica mostra glomérulos normais ou praticamente normais, a imunofluorescência é negativa ou pouco expressiva e a microscopia eletrônica mostra apagamento difuso dos pedicelos dos podócitos, sem depósitos eletrondensos. O KDIGO 2021 para doenças glomerulares ressalta que, em adultos, o diagnóstico de doença de lesões mínimas requer biópsia renal.
A doença é uma podocitopatia e, no adulto, pode ser idiopática ou associada a fármacos, especialmente anti-inflamatórios não esteroidais, e a neoplasias como linfoma de Hodgkin. A principal armadilha histológica é a glomeruloesclerose focal e segmentar muito inicial, cuja lesão focal pode não aparecer em amostra pequena; na apresentação clássica da questão, porém, a combinação de síndrome nefrótica pura e apagamento difuso com microscopia óptica normal aponta para lesões mínimas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A glomeruloesclerose focal e segmentar costuma mostrar esclerose em parte de alguns glomérulos à microscopia óptica. Pode haver apagamento de pedicelos na microscopia eletrônica, mas o padrão clássico da questão, com microscopia óptica normal, favorece doença de lesões mínimas.
B) Incorreta. Glomerulonefrite rapidamente progressiva é síndrome nefrítica com rápida perda de função renal e formação de crescentes, geralmente acompanhada de hematúria e sedimento urinário ativo.
C) Correta (gabarito). Síndrome nefrótica sem hematúria, função renal preservada, microscopia óptica sem alterações relevantes e apagamento difuso dos pedicelos na microscopia eletrônica compõem o padrão típico de doença de lesões mínimas.
D) Incorreta. Nefropatia por IgA apresenta tipicamente hematúria glomerular e depósitos mesangiais dominantes ou codominantes de IgA na imunofluorescência, não o padrão descrito.