Choque: tipos e abordagem
Paciente de 42 anos foi transferida da Unidade de Pronto-atendimento para o hospital por quadro de dor precordial de início há 14 horas, seguido de dispneia progressiva e alteração do sensório. Tinha história de tabagismo ativo. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 86/50 mmHg, frequência cardíaca de 98 bpm, ritmo regular, estertores em mais da metade dos campos pulmonares e enchimento capilar > 3 segundos. O eletrocardiograma realizado está reproduzido abaixo.
Pegadinha central: IAM com choque cardiogênico continua sendo indicação de angioplastia urgente mesmo quando já passaram mais de 12 horas do início dos sintomas.
Choque com edema pulmonar não é cenário para nitrato nem expansão volêmica liberal.
Noradrenalina é o vasopressor inicial preferido quando a pressão está muito baixa; dobutamina é inotrópico adjuvante, não substituto automático do vasopressor.
O ECG desta questão é de IAM anterior extenso, coerente com grande território de miocárdio em risco e falência de bomba.
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Contexto
O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento importante do segmento ST nas derivações precordiais, predominando de V2 a V6, compatível com infarto agudo do miocárdio com supra de ST anterior extenso. Clinicamente, a paciente apresenta hipotensão de 86/50 mmHg, alteração do sensório, enchimento capilar maior que 3 segundos e congestão pulmonar extensa. Esse conjunto define choque cardiogênico com edema pulmonar, situação de alto risco que exige reperfusão imediata.
A Diretriz ACC/AHA de Síndromes Coronarianas Agudas 2025 mantém a revascularização imediata como recomendação de classe I no infarto complicado por choque cardiogênico. O fato de a dor ter começado há 14 horas não afasta a indicação de angioplastia: choque, instabilidade hemodinâmica, isquemia persistente e complicações mecânicas são cenários em que a estratégia invasiva de emergência permanece indicada mesmo além da janela clássica de 12 horas.
O Consenso ACC de Choque Cardiogênico 2025 coloca a noradrenalina como vasopressor de primeira linha quando é necessário restaurar pressão de perfusão. Dobutamina pode ser associada se persistir baixo débito após suporte adequado da pressão, mas isoladamente pode piorar a hipotensão por seu efeito vasodilatador. Nitrato é contraindicado em hipotensão e a reposição liberal de volume é inadequada diante de edema pulmonar franco.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A dupla antiagregação está correta, mas nitroglicerina intravenosa é inadequada com pressão de 86/50 mmHg porque reduz pré-carga e pode agravar o choque. Além disso, no choque cardiogênico a reperfusão percutânea urgente é preferida à fibrinólise quando disponível, e a paciente já está além de 12 horas do início dos sintomas.
B) Incorreta. A paciente está congesta, com estertores em mais da metade dos campos pulmonares, portanto infusão de soro fisiológico de rotina pode piorar o edema pulmonar. Dobutamina isolada também não é a melhor escolha com hipotensão importante; primeiro é necessário sustentar a pressão de perfusão, tipicamente com noradrenalina.
C) Correta (gabarito). Reúne os três pilares que fecham o caso: dupla antiagregação, suporte vasopressor com noradrenalina e angioplastia primária urgente para tratar o vaso culpado.
D) Incorreta. A angioplastia e os antiagregantes fazem sentido, mas não há bradicardia nem bloqueio atrioventricular que justifiquem marca-passo. A frequência cardíaca é de 98 bpm e o problema hemodinâmico é falência de bomba.