Paciente de 35 anos, sexualmente ativa, veio à Emergência por dor suprapúbica (intensidade 6/10), iniciada há 3 dias, sem irradiações. Informou nunca ter tido dor semelhante e negou febre, disúria e sintomas gastrointestinais. No momento, está menstruada. No histórico, constava ligadura tubária. Ao exame físico, os sinais vitais eram normais, e o abdômen, depressível e doloroso à palpação profunda em região suprapúbica, sem dor à descompressão, mas com dor à punho-percussão lombar à esquerda. O exame especular não indicava anormalidades, e o toque vaginal revelou o útero anteverso, com cerca de 10 cm, e doloroso à mobilização do colo uterino. Os anexos não apresentavam volume aumentado. A urina para o exame foi coletada por sondagem vesical e mostrou hemoglobina 3+ e leucócitos 1+. O exame ultrassonográfico à beira do leito não evidenciou hidronefrose.
Pegadinha central: dor em ângulo costovertebral muda cistite para suspeita de pielonefrite.
Pielonefrite: colher urocultura e antibiograma; tratamento ambulatorial é possível se a paciente estiver estável e sem complicações.
Nitrofurantoína não trata pielonefrite porque sua concentração tecidual renal é inadequada.
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Contexto
Entre as alternativas oferecidas, o dado que desloca o raciocínio de infecção urinária baixa para acometimento do trato urinário superior é a dor à punho-percussão lombar. A pielonefrite pode ocorrer com dor em flanco ou ângulo costovertebral e pode estar presente mesmo sem todos os sintomas clássicos de cistite. A ausência de febre torna o quadro menos típico, mas não exclui pielonefrite. A urina foi coletada por sondagem durante a menstruação, reduzindo a possibilidade de contaminação vaginal da amostra, e mostrou leucocitúria associada a sangue.
As diretrizes da European Association of Urology para infecções urológicas recomendam urocultura com teste de sensibilidade em todos os casos de pielonefrite. Paciente clinicamente estável, capaz de ingerir medicação e sem sinais de sepse ou obstrução pode ser manejada ambulatorialmente com antimicrobiano oral apropriado, escolhido conforme resistência local e posteriormente ajustado ao antibiograma. Nitrofurantoína não deve ser usada para pielonefrite, porque não alcança concentrações adequadas no parênquima renal.
O ultrassom sem hidronefrose reduz a evidência de obstrução importante, embora não exclua completamente litíase. A dor à mobilização do colo pode aparecer em doença inflamatória pélvica, mas a alternativa A propõe esquema incompleto para tratamento empírico de DIP ao omitir cobertura adequada para gonococo. Como a pergunta exige a combinação diagnóstico e conduta, D é a melhor opção disponível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Dor à mobilização do colo é um critério clínico que pode levantar hipótese de DIP, mas o conjunto traz achado urinário e dor lombar sugestivos de trato urinário superior. Além disso, metronidazol mais doxiciclina isoladamente não constitui o esquema empírico completo habitual para DIP, pois falta cobertura adequada para Neisseria gonorrhoeae, geralmente com ceftriaxona.
B) Incorreta. Endometriose costuma produzir dor pélvica recorrente ou cíclica, dismenorreia, dispareunia ou infertilidade. Uma primeira crise aguda acompanhada de punho-percussão lombar dolorosa e alterações urinárias é menos compatível com esse diagnóstico.
C) Incorreta. Cistite se manifesta tipicamente com disúria, polaciúria e urgência, sem dor em ângulo costovertebral. Quando há suspeita de pielonefrite, deve-se colher urocultura e não usar nitrofurantoína como tratamento do acometimento renal.
D) Correta (gabarito). A punho-percussão lombar positiva favorece pielonefrite entre as opções. Em paciente estável, sem sinais de sepse ou obstrução, é adequada a coleta de urocultura seguida de tratamento empírico ambulatorial por via oral, com revisão do esquema quando o resultado microbiológico estiver disponível.