Paciente de 58 anos foi trazido à Emergência por náuseas, constipação e emagrecimento de 5 kg em 2 meses. Nos últimos 3 dias, passou a apresentar confusão mental. Sem doenças prévias conhecidas, vinha fazendo uso de complexo vitamínico de farmácia de manipulação há 1 ano, pois lera na internet que “vitaminas retardam o envelhecimento”. A avaliação laboratorial inicial revelou hemoglobina de 13,5%, leucograma sem particularidades, AST de 18 U/l, ALT de 22 U/l, ureia de 60 mg/dl, creatinina de 2,2 mg/dl, albumina de 3,8 mg/dl, cálcio corrigido de 13,4 mg/dl e fósforo de 2,1 mg/dl.
Pegadinha central: a presença de suplemento vitamínico não autoriza pular o PTH.
Hipercalcemia sempre começa com PTH: alto ou inapropriadamente normal indica via PTH-dependente; suprimido abre a investigação de malignidade, vitamina D e outras causas.
Fósforo baixo combina com efeito de PTH ou PTHrP e ajuda a interpretar o mecanismo.
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Contexto
O cálcio corrigido de 13,4 mg/dl, associado a confusão, constipação, náusea e disfunção renal, caracteriza hipercalcemia clinicamente importante. A investigação etiológica começa pela dosagem do paratormônio intacto, PTH, porque esse exame divide praticamente todo o diagnóstico em duas grandes vias.
O uso de vitaminas é uma pista tentadora, mas não muda a ordem da investigação. Se o PTH estiver suprimido, então passam a ser pertinentes dosagens de 25-OH vitamina D, 1,25-diidroxivitamina D em cenários selecionados, PTHrP, eletroforese de proteínas e investigação de neoplasia conforme a clínica. O fósforo baixo inclusive é compatível com efeito fosfatúrico mediado por PTH ou PTHrP, enquanto intoxicação por vitamina D tende a aumentar a absorção intestinal tanto de cálcio quanto de fósforo.
Como o paciente está sintomático e com lesão renal, o tratamento da hipercalcemia deve ocorrer em paralelo à investigação, sem esperar todos os exames etiológicos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Proteinogramas sérico e urinário são úteis quando se suspeita de mieloma múltiplo, sobretudo se o PTH vier suprimido, mas não são o primeiro divisor etiológico da hipercalcemia.
B) Incorreta. O uso prolongado de complexo vitamínico torna excesso de vitamina D uma possibilidade, porém a dosagem de 25-OH vitamina D vem depois da determinação de que a hipercalcemia não é mediada por PTH.
C) Correta (gabarito). O PTH é o exame inicial que separa hipercalcemia PTH-dependente de PTH-independente e direciona todo o restante da investigação.
D) Incorreta. Tomografias podem fazer parte da investigação de malignidade quando o PTH está suprimido ou existem pistas específicas. Fazer rastreamento de neoplasia antes de saber o eixo do PTH é inverter o algoritmo.