Paciente de 18 anos veio à consulta para escolha de método contraceptivo. Informou estar namorando há 6 meses um rapaz que reside em outra cidade e que chegará em Porto Alegre em 2 dias, quando ela pretende iniciar sua vida sexual. Negou história de doenças e uso de medicamentos. Fizera a vacina quadrivalente para HPV há 6 anos. Referiu estar no primeiro dia da menstruação e que seus períodos são sempre irregulares e acompanhados de cólica intensa. Manifestou seu desconforto em menstruar, por apresentar muitos sintomas de tensão pré-menstrual (mastalgia, irritação, distensão abdominal, cefaleia). Um tio paterno teve trombose venosa profunda em membro inferior aos 70 anos.
Pegadinha central: antecedente de TVP em tio aos 70 anos não contraindica estrogênio.
Implante nos primeiros 5 dias da menstruação e DMPA nos primeiros 7 dias dispensam método de apoio.
LARC tem eficácia muito alta por não depender de lembrança diária.
Implante e DMPA podem causar sangramento irregular; amenorreia não é garantida desde o início.
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Contexto
A paciente está no primeiro dia da menstruação e pretende iniciar atividade sexual em dois dias. Métodos de alta eficácia e independentes de adesão diária são particularmente úteis nessa situação. Segundo as recomendações atuais de início rápido de contraceptivos, como as do CDC 2024 e as recomendações internacionais atualizadas de planejamento familiar, o implante de etonogestrel pode ser inserido em qualquer momento em que seja razoavelmente certo que não há gestação; quando colocado nos primeiros 5 dias desde o início da menstruação, não é necessária contracepção adicional. Para acetato de medroxiprogesterona de depósito, não há necessidade de método de apoio quando iniciado nos primeiros 7 dias do sangramento menstrual.
A história de trombose em tio paterno aos 70 anos não constitui antecedente pessoal de tromboembolismo e não contraindica anticoncepcional combinado. Mesmo história de trombose em parente de primeiro grau não corresponde automaticamente a contraindicação absoluta em critérios internacionais de elegibilidade. Portanto, a alternativa B erra ao transformar um antecedente familiar distante em contraindicação ao estrogênio.
Implante e medroxiprogesterona podem alterar bastante o padrão menstrual. Amenorreia pode ocorrer, especialmente com o uso continuado de medroxiprogesterona, mas sangramento irregular também é frequente e deve ser explicado antes da escolha. O método deve sempre ser definido por decisão compartilhada, considerando eficácia, preferências, padrão de sangramento e efeitos adversos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Anticoncepcional combinado pode tornar o sangramento de privação previsível e pode melhorar dismenorreia, mas depende de adesão diária e não oferece a mesma independência de uso dos métodos propostos na alternativa C. Dizer que “corrige” o ciclo também é impreciso, porque o sangramento durante a pausa é farmacologicamente induzido.
B) Incorreta. Trombose em um tio idoso não contraindica anticoncepção hormonal combinada. A escolha de método apenas com progestagênio pode ser válida por preferência ou outras razões, mas a justificativa fornecida está errada.
C) Correta (gabarito). No primeiro dia do ciclo, tanto o implante de etonogestrel quanto a medroxiprogesterona de depósito podem ser iniciados sem necessidade de contracepção adicional segundo recomendações atuais de início do método, o que atende à necessidade de proteção rápida e oferece alta eficácia.
D) Incorreta. O sistema intrauterino com levonorgestrel é excelente método, reduz fluxo e melhora dismenorreia, mas não suprime de forma confiável a ovulação e, por isso, não é a melhor justificativa para tratar sintomas sistêmicos de tensão pré-menstrual. Ele poderia ser uma opção contraceptiva válida se fosse a preferência da paciente, mas a razão apresentada pela alternativa é inadequada.