Paciente de 60 anos apresentou quadro de colecistite aguda, tendo sido submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. No 2º dia pós-operatório, foram constatadas icterícia, temperatura de 38º C e dor abdominal no hipocôndrio direito. Os demais sinais vitais estavam normais.
Pegadinha central: icterícia + febre + dor após colecistectomia exige pensar em cálculo residual e lesão de via biliar antes de intervir às cegas.
Colangiorressonância define a anatomia; CPRE entra quando há alvo endoscópico tratável.
Diretrizes atuais frequentemente usam TC primeiro para coleções e dilatação, complementando com colangiorressonância para mapear a via biliar.
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Contexto
Icterícia, febre e dor em hipocôndrio direito no pós-operatório precoce de colecistectomia levantam duas hipóteses principais: obstrução biliar residual, como coledocolitíase, e lesão da via biliar, eventualmente com vazamento ou estenose. O paciente está hemodinamicamente estável, portanto é possível definir a anatomia antes de escolher uma intervenção invasiva.
As WSES Guidelines 2020 para lesão de via biliar recomendam investigação rápida quando surgem febre, dor abdominal, distensão ou icterícia após colecistectomia. A diretriz sugere tomografia contrastada como exame inicial quando se busca coleção ou dilatação e considera a colangiorressonância, especialmente com contraste hepatobiliar quando disponível, o exame não invasivo mais completo para delinear a anatomia biliar, localizar lesão, identificar obstrução e orientar tratamento. Assim, embora a abordagem moderna possa iniciar por tomografia em certos cenários, entre as alternativas oferecidas a colangiorressonância é a melhor etapa diagnóstica.
CPRE com papilotomia é uma ferramenta terapêutica quando se documenta cálculo residual ou em algumas fístulas biliares, mas não deve ser feita às cegas quando uma lesão maior da via biliar ainda é possível. Reoperação também depende da demonstração de coleção, peritonite ou lesão que a justifique.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A colangiorressonância permite pesquisar coledocolitíase residual e, sobretudo, delinear a via biliar após colecistectomia, distinguindo obstrução de lesão anatômica e orientando o próximo passo.
B) Incorreta. Não há, no enunciado, documentação de coleção no leito hepático. Reabordar por laparoscopia sem definir a causa da icterícia e da febre pode expor o paciente a procedimento desnecessário e não tratar uma lesão ductal maior.
C) Incorreta. Cultura de bile coletada no transoperatório não define a causa da icterícia pós-operatória. Antibiótico pode ser necessário se houver colangite ou infecção, mas não substitui investigação e controle da obstrução ou da lesão biliar.
D) Incorreta. Papilotomia endoscópica é terapêutica, não um exame de escolha para caracterização anatômica inicial quando ainda não se sabe se existe cálculo residual, vazamento de baixo débito ou lesão maior do ducto.