Dermatoses inflamatórias e autoimunes
Paciente de 40 anos procurou a Emergência por apresentar uma ferida na perna (imagem abaixo), que vinha com aumento progressivo há 2 meses. Informou ser portador de artrite reumatoide há 3 anos e manter bom controle da doença com o uso de imunomoduladores sistêmicos, sem outras comorbidades. Referiu que a lesão, localizada na região pré-tibial, começara como uma “espinha que se abriu e virou ferida”, com crescimento centrífugo e dor intensa no local. Ao exame físico, a temperatura axilar era de 36,5º C, a pressão arterial de 110/70 mmHg, a frequência cardíaca de 70 bpm e a frequência respiratória de 20 mpm. Encontrava-se em bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, com mucosas úmidas e coradas. As extremidades estavam aquecidas, e os pulsos periféricos, palpáveis. Ao exame dermatológico, observou-se úlcera de bordas violáceas, subminadas (mais largas na profundidade do que na superfície) e descoladas, envolvida por discreto halo eritematoso e centro granuloso com restos necróticos, medindo 10 cm em seu maior diâmetro.
Pegadinha central: pioderma gangrenoso parece ferida infectada, mas debridar agressivamente pode fazê-lo piorar por patergia.
Borda violácea e subminada + dor intensa + evolução rápida + doença inflamatória sistêmica formam o padrão de prova.
Artrite inflamatória, DII e doenças hematológicas são associações clássicas.
Lesão extensa costuma exigir imunossupressão sistêmica, frequentemente corticosteroide ou ciclosporina.
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Contexto
A fotografia mostra uma úlcera extensa na região pré-tibial, com base inflamatória e necrótica e bordas violáceas, irregulares e subminadas. Somando a dor intensa, crescimento centrífugo rápido após lesão inicialmente pustulosa e associação com artrite reumatoide, o padrão é clássico de pioderma gangrenoso, uma dermatose neutrofílica inflamatória.
O diagnóstico é clínico e de exclusão, porque infecção, vasculite, neoplasia, vasculopatia e úlceras arteriais ou venosas podem mimetizá-lo. Critérios de consenso incluem história de pápula ou pústula que ulcera rapidamente, borda periférica eritematosa ou violácea e subminada, dor, localização em perna anterior, associação com doença inflamatória sistêmica e fenômeno de patergia. Biópsia da borda pode ajudar principalmente a excluir diagnósticos concorrentes e pode mostrar infiltrado neutrofílico.
Em lesões grandes e progressivas, corticosteroide sistêmico ou ciclosporina são tratamentos clássicos de primeira linha; terapias biológicas podem ser usadas em casos selecionados. O ponto de prova é o fenômeno de patergia: trauma local pode ampliar a lesão, por isso debridamento cirúrgico agressivo de uma úlcera ativa deve ser evitado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A morfologia da lesão, a dor intensa, a evolução rápida a partir de pústula e a artrite reumatoide formam um quadro muito típico de pioderma gangrenoso. Pela extensão de 10 cm, imunossupressão sistêmica com corticosteroide é uma abordagem inicial adequada.
B) Incorreta. Úlcera neuropática costuma ocorrer em pontos de pressão, frequentemente na superfície plantar, e tende a ser pouco dolorosa por perda de sensibilidade. Além disso, debridamento cirúrgico agressivo pode piorar pioderma gangrenoso por patergia.
C) Incorreta. Úlcera isquêmica costuma ser distal, dolorosa, de bordas bem delimitadas e acompanhada de sinais de hipoperfusão. Aqui as extremidades estão aquecidas e os pulsos são palpáveis, contra isquemia arterial crítica.
D) Incorreta. Úlcera venosa aparece mais tipicamente na região maleolar medial, com edema, hiperpigmentação ocre, lipodermatoesclerose e sinais de hipertensão venosa. A borda violácea subminada e a associação com artrite reumatoide apontam para pioderma, e não há sinais sistêmicos de infecção que justifiquem antibiótico empírico isolado.