Paciente de 51 anos, sem doenças prévias conhecidas, chegou à Emergência confuso, com queixa de dor e aumento do volume abdominal há aproximadamente 10 dias. Ao exame físico, foram observadas aranhas vasculares no tórax e icterícia. Estava febril (temperatura axilar de 39,2º C) e desorientado no tempo e no espaço. Havia ascite volumosa. Resultados de exames laboratoriais realizados por ocasião da admissão indicaram bilirrubina total de 4,5 mg/dl, creatinina de 0,8 mg/dl e RNI de 1,9. A análise do líquido amarelo-citrino obtido na paracentese abdominal demonstrou gradiente albumina soro-ascite > 1,1, proteínas totais de 1,3 g/dl e 580 neutrófilos/mm³.
Pegadinha central: PBE é definida por PMN ascítico ≥ 250/mm³; não espere a cultura para tratar.
GASA > 1,1 g/dl indica hipertensão portal, não PBE; quem diagnostica PBE é o número de neutrófilos.
PBE comunitária costuma receber cefalosporina de terceira geração; carbapenêmico fica para resistência ou contexto nosocomial.
Encefalopatia hepática não pede dieta hipoproteica. Lactulose é primeira linha e sarcopenia deve ser evitada.
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Contexto
O quadro reúne cirrose descompensada, hipertensão portal, ascite, infecção e encefalopatia hepática. O gradiente albumina soro-ascite maior que 1,1 g/dl aponta para ascite por hipertensão portal. O critério diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea é contagem de neutrófilos no líquido ascítico igual ou superior a 250 células/mm³, independentemente do resultado da cultura. A paciente tem 580 neutrófilos/mm³, portanto deve ser tratada imediatamente.
A AASLD Practice Guidance de 2021 recomenda antibiótico empírico adequado ao perfil epidemiológico. Em PBE adquirida na comunidade e sem alto risco de resistência, cefalosporina de terceira geração, como cefotaxima ou ceftriaxona, é escolha clássica. Esquemas de espectro mais amplo, incluindo carbapenêmicos, são reservados para infecção nosocomial, exposição antibiótica recente, colonização por multirresistentes ou epidemiologia local que justifique cobertura ampliada.
A albumina intravenosa reduz disfunção circulatória, síndrome hepatorrenal e mortalidade na PBE. O esquema clássico é 1,5 g/kg no dia 1 e 1,0 g/kg no dia 3. A paciente tem bilirrubina de 4,5 mg/dl, marcador de maior risco, reforçando a indicação. A encefalopatia deve ser tratada com lactulose, titulada para cerca de 2 a 3 evacuações amolecidas por dia. Restrição proteica rotineira é desaconselhada porque piora sarcopenia; em geral busca-se dieta normoproteica, frequentemente na faixa de 1,2 a 1,5 g/kg/dia de proteína em cirrose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A cobertura com cefalosporina pode ser adequada, mas dieta hipoproteica é erro porque favorece perda muscular e não trata a encefalopatia. Rifaximina não é obrigatória como tratamento inicial de um primeiro episódio; costuma ser adicionada em recorrência ou resposta insuficiente. Diurético também não é prioridade durante a infecção aguda e deve ser individualizado conforme pressão, sódio e função renal.
B) Incorreta. Além da restrição proteica inadequada e do uso rotineiro de rifaximina e diuréticos, carbapenêmico é cobertura excessiva para PBE comunitária sem fatores descritos de multirresistência.
C) Correta (gabarito). Mantém proteína na dieta, trata PBE com cefalosporina apropriada, trata encefalopatia com lactulose e associa albumina para reduzir risco de insuficiência renal e mortalidade.
D) Incorreta. A dieta, lactulose e albumina estão adequadas, mas carbapenêmico não é primeira escolha na PBE comunitária sem risco microbiológico específico. Ele passa a ser considerado quando há infecção nosocomial ou alta probabilidade de germes resistentes.