Pegadinha central: o tubo neural fecha muito cedo. Ácido fólico deve começar antes da gestação, não depois do teste positivo.
Baixo risco: 0,4 mg por dia. Alto risco, como defeito do tubo neural prévio ou certos anticonvulsivantes: aproximadamente 4 a 5 mg por dia.
Gestação anterior com defeito do tubo neural é uma das indicações mais clássicas de dose alta.
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Contexto
O ácido fólico reduz a ocorrência de defeitos de fechamento do tubo neural porque participa da síntese de nucleotídeos e da metilação celular justamente no período em que o tubo neural se fecha, evento muito precoce, em torno da 4ª semana após a concepção. Por isso, iniciar a suplementação apenas depois de reconhecer a gravidez pode ser tarde para a prevenção primária. Para mulheres sem fatores de alto risco, a referência clássica é 0,4 mg por dia, iniciada pelo menos 1 mês antes da concepção e mantida durante o primeiro trimestre.
Quando houve gestação anterior acometida por defeito do tubo neural, o risco de recorrência é maior e recomenda-se dose alta. O CDC utiliza 4 mg por dia, começando 1 mês antes da concepção e mantendo até o fim dos primeiros 3 meses de gestação. Protocolos brasileiros frequentemente operacionalizam a dose alta como 5 mg por dia, em parte pela apresentação disponível. Assim, para a prova, o conceito que fecha o raciocínio é baixo risco: 0,4 mg/dia; alto risco: cerca de 4 a 5 mg/dia.
Também entram no grupo de maior risco situações como uso de fármacos antifolato ou alguns anticonvulsivantes, incluindo carbamazepina e ácido valproico, além de determinadas condições de má absorção e história pessoal ou familiar relevante. Nessas pacientes, a dose de 0,4 mg não é a estratégia de alto risco.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A dose de 5 mg não é indicada universalmente. Em mulheres de baixo risco, a prevenção é feita com dose bem menor, em geral 0,4 mg por dia. A alternativa transforma uma estratégia de alto risco em regra para todas as gestantes.
B) Correta (gabarito). Gestação anterior com defeito do tubo neural é situação clássica de recorrência aumentada. O esquema de 4 mg por dia, por via oral, iniciado pelo menos 30 dias antes da concepção e mantido até 12 semanas, corresponde à recomendação internacional de alta dose e captura exatamente o período crítico do fechamento do tubo neural.
C) Incorreta. Para baixo risco, 1 mg por dia é maior do que a dose preventiva usual de 0,4 mg. Além disso, iniciar somente na concepção perde a vantagem da suplementação periconcepcional. O ponto mais importante é estar suplementando antes da fecundação e nas primeiras semanas.
D) Incorreta. Carbamazepina coloca a gestante em grupo de maior risco para defeitos do tubo neural. Portanto, 0,4 mg por dia é dose de baixo risco e fica aquém do esquema de alta dose adotado nesses casos.