Vítima de trauma penetrante de tórax por projétil de arma de fogo foi trazida à Emergência. Apresentava orifício de entrada no hemitórax direito, no nível da linha axilar média no quinto espaço intercostal, e de saída no hemitórax esquerdo, no nível da linha axilar posterior no oitavo espaço intercostal. Não havia murmúrio vesicular à direita. O paciente estava intubado, com pressão arterial de 70/30 mmHg. O raio X de tórax (paciente sentado) evidenciou hemitórax direito opacificado, com desvio do mediastino contralateral. Foi inserido um dreno torácico à direita (toracostomia com drenagem fechada), tendo ocorrido a saída de 1.700 ml de sangue em menos de 1 hora, com manutenção do sangramento de 600 ml/h pelo dreno nas 2 horas seguintes. A tomografia computadorizada de tórax, realizada após estabilização hemodinâmica, demonstrava, além de derrame pleural moderado à direita (hemotórax residual), uma perfuração do esôfago torácico.
Pegadinha central: hemotórax maciço é tratado antes da TC.
Mais de 1.500 mL inicialmente ou sangramento persistente acima de aproximadamente 200 mL/h são sinais clássicos para toracotomia.
Perfuração esofágica contamina o espaço pleural e afasta autotransfusão do sangue coletado.
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Contexto
Este paciente tem hemotórax maciço após trauma penetrante. Ele chegou em choque, com hemitórax opacificado e desvio mediastinal, e drenou 1.700 mL de sangue em menos de 1 hora, seguido de 600 mL por hora nas 2 horas seguintes. Esses valores ultrapassam amplamente critérios clássicos de exploração cirúrgica.
As WSES-AAST Thoracic Trauma Guidelines 2025 recomendam considerar cirurgia diante de instabilidade por sangramento intratorácico e usam como referências perda superior a 1.500 mL ou sangramento persistente superior a 200 mL por hora por 3 horas consecutivas, sempre integrado ao estado fisiológico. O paciente excede os dois parâmetros e ainda tem perfuração de esôfago, lesão que também requer controle definitivo por equipe cirúrgica especializada.
No paciente instável, a prioridade é ABC do trauma e drenagem torácica imediata, não tomografia. Toracocentese não é o tratamento do hemotórax traumático maciço. Autotransfusão de sangue pleural pode ser útil em hemotórax selecionado, mas sangue potencialmente contaminado por conteúdo gastrointestinal, como na perfuração esofágica, não deve ser reinfundido.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Um paciente com pressão de 70/30 mmHg e sinais de hemotórax maciço precisa primeiro de estabilização, drenagem torácica e controle da hemorragia. Tomografia antes dessas medidas atrasaria tratamento de uma ameaça imediata à vida.
B) Incorreta. Hemotórax traumático significativo é tratado com toracostomia e dreno, que simultaneamente descomprime, quantifica o sangramento e auxilia na decisão cirúrgica. Toracocentese não substitui essa conduta.
C) Correta (gabarito). A drenagem inicial de 1.700 mL e o sangramento mantido de 600 mL/h configuram indicação inequívoca de exploração torácica. A perfuração esofágica associada reforça a necessidade de abordagem operatória.
D) Incorreta. Autotransfusão pode ser usada em hemotórax sem contaminação, mas a perfuração do esôfago torna o sangue pleural potencialmente contaminado por conteúdo digestivo, inviabilizando sua reinfusão segura.