Diabetes mellitus: diagnóstico e tratamento
Paciente de 62 anos, com diabetes melito tipo 2 em uso de glibenclamida (20 mg/dia) e metformina (2 g/dia), vinha em acompanhamento ambulatorial, sem complicações crônicas do diabetes (a hemoglobina glicada era de 7,2%). Foi internado para tratamento de sepse urinária. Os resultados dos exames laboratoriais e das glicemias capilares das primeiras 24 horas após a internação encontram-se nas tabelas abaixo.
Pegadinha central: hiperglicemia hospitalar persistente não deve ser tratada apenas com escala móvel de insulina.
TFG < 30 ml/min/1,73 m² é motivo para suspender metformina; glibenclamida é especialmente arriscada na insuficiência renal.
ADA 2026: iniciar ou intensificar tratamento quando glicemia persistente é ≥ 180 mg/dl.
Basal-bolus é o padrão para paciente não crítico que está se alimentando; em UTI, prefira insulina intravenosa.
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Contexto
O paciente tem diabetes previamente razoavelmente controlado, mas durante sepse apresenta hiperglicemia persistente entre 245 e 352 mg/dl e, na manhã seguinte, 301 mg/dl. A ADA Standards of Care in Diabetes 2026 recomenda iniciar ou intensificar tratamento da hiperglicemia hospitalar quando a glicose permanece igual ou acima de 180 mg/dl em pelo menos duas medidas em 24 horas. Em pacientes não críticos com alimentação regular, o esquema preferido contém componentes basal, prandial e de correção; o uso prolongado de insulina apenas por escala de correção é desencorajado.
Há ainda dois motivos fortes para interromper os medicamentos habituais. A TFG é de 26,5 ml/min/1,73 m², abaixo de 30, faixa em que a metformina deve ser suspensa; sepse e possível hipoperfusão aumentam ainda mais a preocupação com acidose láctica. A glibenclamida tem metabólitos ativos e risco relevante de hipoglicemia prolongada na disfunção renal, além de ser pouco adequada quando ingestão alimentar e função renal são instáveis.
A alternativa propõe 0,3 a 0,4 UI/kg/dia de insulina distribuída em basal e prandial, estratégia coerente com o princípio basal-bolus. Pela TFG reduzida, protocolos atuais costumam individualizar a dose inicial para baixo e monitorar de perto hipoglicemia; portanto, o valor de 0,3 a 0,4 UI/kg deve ser entendido como faixa de prova, usando-se o extremo inferior ou menos conforme risco. Se o paciente estiver criticamente enfermo em UTI, a ADA 2026 prefere infusão intravenosa de insulina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Mantém dois fármacos inadequados no contexto atual: metformina com TFG abaixo de 30 e glibenclamida com alto risco de hipoglicemia na disfunção renal. Além disso, prescreve apenas insulina de correção quando a glicemia já é persistentemente elevada.
B) Incorreta. A NPH basal poderia integrar um esquema adequado, mas a alternativa mantém metformina apesar da TFG de 26,5 ml/min/1,73 m² e não oferece cobertura prandial para hiperglicemias marcadas ao longo do dia.
C) Incorreta. Suspender os orais está correto, porém usar somente 6 UI de regular quando a glicemia ultrapassa 200 mg/dl é um esquema de correção isolada. Ele reage à hiperglicemia depois que ela ocorre e não fornece insulina basal programada.
D) Correta (gabarito). Suspende os agentes orais inadequados e institui insulina programada com componente basal e prandial, que é a estratégia apropriada entre as opções para hiperglicemia hospitalar persistente. A dose deve ser individualizada e, nesta TFG, usada com cautela.