Paciente de 64 anos foi trazido à Emergência por quadro de confusão mental e torpor. Não apresentava condições de responder a uma anamnese. Os exames laboratoriais realizados por ocasião da admissão demonstraram sódio de 136 mEq/l, potássio de 3,7 mEql/l, cloro de 94 mEq/l, creatinina de 4,0 mg/dl, pH sérico de 7,15, HCO3 de 11 mEq/l e pCO2 de 31 mmHg.
Pegadinha: PaCO2 baixa não significa automaticamente alcalose respiratória; na acidose metabólica ela deve ser comparada com a fórmula de Winter.
Winter: PaCO2 esperada = 1,5 × HCO3⁻ + 8 ± 2. Acima do esperado = acidose respiratória; abaixo = alcalose respiratória.
Ânion gap = Na − Cl − HCO3⁻. Neste caso, 31 mEq/L, portanto elevado.
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Contexto
O pH de 7,15 define acidemia. O bicarbonato de 11 mEq/L está muito reduzido, portanto o distúrbio primário é acidose metabólica. O passo seguinte é decidir se a resposta respiratória é compensatória ou se existe um segundo distúrbio.
Na acidose metabólica, usa-se a fórmula de Winter: PaCO2 esperada = 1,5 × HCO3⁻ + 8 ± 2. Para HCO3⁻ de 11 mEq/L, a PaCO2 esperada é 24,5 ± 2 mmHg, aproximadamente 22,5 a 26,5 mmHg. A PaCO2 medida é 31 mmHg, portanto está acima do esperado. Isso significa retenção adicional de CO2 e caracteriza acidose respiratória associada, não compensação adequada.
Há ainda acidose metabólica com ânion gap elevado: AG = Na − (Cl + HCO3⁻) = 136 − (94 + 11) = 31 mEq/L. A creatinina de 4,0 mg/dL torna uremia uma causa plausível do componente metabólico. O delta ratio, usando AG normal de 12 e HCO3⁻ normal de 24, é aproximadamente (31−12)/(24−11) = 19/13 = 1,46, valor compatível com acidose metabólica de ânion gap elevado sem evidência forte de outro distúrbio metabólico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O bicarbonato muito baixo e o pH ácido indicam acidose metabólica, não alcalose metabólica. A PaCO2 de 31 mmHg também não define acidose respiratória primária neste contexto.
B) Incorreta. Há acidose metabólica, mas alcalose respiratória associada exigiria PaCO2 menor que a prevista pela fórmula de Winter. Aqui ela está maior.
C) Correta (gabarito). O paciente tem acidose metabólica, demonstrada por pH baixo e HCO3⁻ de 11, associada a acidose respiratória porque a PaCO2 de 31 mmHg excede a faixa compensatória esperada de aproximadamente 22,5 a 26,5 mmHg.
D) Incorreta. Seria acidose metabólica isolada se a PaCO2 estivesse dentro da faixa prevista pela fórmula de Winter. Como está acima, existe componente respiratório acidótico concomitante.