Adolescente de 12 anos, morador de Porto Alegre, sem comorbidades prévias, foi internado devido a pneumonia comunitária com pequeno derrame pleural (não puncionável). Após 72 horas de tratamento com penicilina cristalina, permanecia febril. A radiografia de tórax foi repetida e evidenciou aumento do derrame pleural, tendo sido realizada toracocentese, cujo resultado mostrou líquido pleural com aspecto não purulento e predomínio de linfócitos (70%).
Pegadinha central: derrame pleural linfocitário mais ADA elevada deve fazer lembrar tuberculose pleural.
TB pleural é exsudato. Memorize Light: proteína maior que 0,5, LDH maior que 0,6 ou LDH pleural maior que dois terços do limite superior sérico.
ADA ajuda muito em contexto compatível, mas não substitui avaliação microbiológica, histológica e clínica quando necessárias.
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Contexto
O quadro deve levantar tuberculose pleural. O adolescente mantém febre apesar de 72 horas de penicilina, o derrame aumentou e o líquido pleural é não purulento com 70% de linfócitos. A tuberculose pleural produz tipicamente um exsudato com predomínio linfocitário. O Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do Ministério da Saúde, reconhece a dosagem de adenosina deaminase no líquido pleural como ferramenta útil no contexto adequado; valores acima de aproximadamente 40 U/L aumentam a probabilidade diagnóstica, embora o resultado nunca deva ser interpretado isoladamente. Um valor de 110 UI/L, portanto, é fortemente compatível com a hipótese proposta pela questão.
Os critérios de Light ajudam a separar exsudato de transudato. O líquido é exsudativo quando pelo menos um dos seguintes critérios é preenchido: relação proteína pleural/proteína sérica maior que 0,5; relação LDH pleural/LDH sérico maior que 0,6; ou LDH pleural maior que dois terços do limite superior da normalidade sérica. Tuberculose pleural deve se comportar como exsudato, portanto relações abaixo desses pontos de corte apontariam na direção oposta.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). ADA de 110 UI/L em derrame exsudativo linfocitário é um achado fortemente favorável à tuberculose pleural, especialmente quando associado ao contexto clínico e epidemiológico.
B) Incorreta. Relação proteína pleural/proteína sérica menor que 0,5 favorece transudato. Na tuberculose pleural espera-se exsudato, frequentemente com relação acima de 0,5.
C) Incorreta. Relação LDH pleural/LDH sérico menor que 0,6 não preenche esse critério de exsudato. A tuberculose pleural costuma preencher pelo menos um dos critérios de Light.
D) Incorreta. A tuberculose pleural clássica costuma apresentar poucas células mesoteliais, pois a inflamação pleural reduz sua descamação para o líquido. Percentual mesotelial elevado não é o achado que reforça a hipótese da questão.