Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do parágrafo abaixo.
Paciente de 62 anos foi submetido a duodenopancreatectomia com preservação do piloro por adenocarcinoma do pâncreas. No 6º dia pós-operatório, encontrava-se afebril e era alimentado por sonda nasoenteral posicionada durante a cirurgia e por dieta líquida por via oral. Apresentou dor epigástrica próxima à incisão cirúrgica. Nas últimas 24 horas, por dreno colocado no leito cirúrgico, ocorreu drenagem de 250 ml. Os sinais vitais estavam estáveis. Exames laboratoriais revelaram leucocitose com 5% de bastões, amilase sérica de 200 UI/l e bilirrubina sérica de 2 mg/dl; no líquido do dreno, amilase de 5.250 UI/l e bilirrubina de 1,8 mg/dl. Diante dessa evolução pós-operatória, estaria indicada como medida nutricional .........., além de .........., considerando o diagnóstico de .......... .
Pegadinha central: o critério atual do ISGPS compara a amilase do dreno com o limite superior normal do laboratório, não com a amilase sérica medida no paciente.
Amilase alta no dreno sem repercussão clínica é vazamento bioquímico; fístula grau B ou C exige impacto clínico.
Via enteral funcionante deve ser mantida; TC procura coleção ou necessidade de intervenção.
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Contexto
Após duodenopancreatectomia, débito por dreno com amilase muito elevada faz pensar em vazamento da anastomose pancreática. O consenso ISGPS 2016, ainda usado internacionalmente para classificação, define fístula pancreática pós-operatória clinicamente relevante como líquido de dreno, a partir do 3º dia, com amilase maior que 3 vezes o limite superior normal da amilase sérica do laboratório e acompanhado de repercussão clínica relacionada ao vazamento. Quando há apenas hiperamilasemia no dreno sem impacto clínico, o termo atual é vazamento bioquímico.
Neste caso, no 6º pós-operatório há 250 mL de drenagem, amilase do dreno de 5.250 UI/L, dor e leucocitose. A bilirrubina do dreno é semelhante à sérica, o que não favorece fístula biliar. A tomografia é indicada para pesquisar coleção, abscesso, falha de drenagem ou outra complicação associada.
A nutrição enteral deve ser preservada quando o trato gastrointestinal funciona. A ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in Surgery 2025 favorece alimentação oral ou enteral precoce e reserva nutrição parenteral para situações em que a via enteral não é possível ou não consegue atingir as necessidades por período relevante. Portanto, uma fístula pancreática não exige jejum ou NPT automática.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O líquido rico em amilase aponta para origem pancreática, não para fístula entérica. Além disso, NPT não deve substituir uma via enteral funcionante sem necessidade.
B) Correta (gabarito). Manter a dieta pela sonda nasoenteral preserva nutrição enteral, e a tomografia é apropriada para investigar coleções e complicações de uma provável fístula pancreática.
C) Incorreta. Insuficiência pancreática exócrina causa má digestão, esteatorreia e perda ponderal, não débito de dreno com amilase muito elevada. Enzimas pancreáticas não tratam o vazamento anastomótico.
D) Incorreta. A bilirrubina do dreno não está desproporcionalmente elevada em relação à sérica, portanto o perfil do líquido não sugere fístula biliar. Jejum absoluto também não é necessário de rotina.