Paciente de 58 anos consultou por dor intensa no joelho esquerdo há 2 dias e tosse produtiva e febre há 4 dias, com piora progressiva. Referiu ser tabagista e portador de hipertensão arterial sistêmica em tratamento com hidroclorotiazida. Ao exame físico, encontrava-se em regular estado geral, com pressão arterial de 150/90 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 24 mpm, SpO2 de 90% e murmúrio vesicular reduzido com crepitantes no terço médio à direita. O IMC era de 33 kg/m². No joelho esquerdo, havia eritema, edema, calor e dor ao leve toque e à mobilização passiva.
Pegadinha: fatores de risco para gota não liberam tratar como gota antes de excluir artrite séptica em monoartrite aguda inflamatória.
Artrocentese: cultura e identificação bacteriana, celularidade com diferencial e cristais; Gram ajuda, mas tem sensibilidade limitada.
Cristal no líquido não exclui infecção concomitante.
Se não há sepse, colher antes do antibiótico; se há sepse ou choque, não atrasar antimicrobiano.
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Contexto
Monoartrite aguda com dor intensa, calor, edema, eritema e limitação dolorosa da mobilização passiva deve ser tratada como artrite séptica até prova em contrário, especialmente quando há foco infeccioso concomitante e possibilidade de bacteremia. A pneumonia, a taquicardia, a taquipneia e a hipoxemia tornam a hipótese infecciosa ainda mais relevante.
A diretriz SANJO de 2023 recomenda artrocentese o mais rapidamente possível quando há suspeita de artrite séptica. O líquido sinovial deve ser enviado para identificação bacteriana e cultura, contagem de leucócitos com diferencial e pesquisa de cristais; Gram também é útil pela alta especificidade. Contagem sinovial acima de 50.000 células/µL favorece artrite séptica, mas não confirma isoladamente, e valores menores não a excluem. A presença de cristais também não exclui infecção concomitante.
Na ausência de sepse ou choque, o ideal é colher líquido sinovial e hemoculturas antes do antibiótico para preservar o rendimento microbiológico. Se houver sepse ou choque, antibiótico não deve ser atrasado. O esquema empírico depende da epidemiologia local, Gram e fatores de risco, com cobertura inicial para Staphylococcus aureus e outros patógenos prováveis.
O uso de hidroclorotiazida e a obesidade aumentam a plausibilidade de gota, mas isso é diagnóstico diferencial, não justificativa para tratar empiricamente como gota sem excluir infecção. Ácido úrico sérico pode estar normal durante uma crise e não confirma artrite gotosa.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A prioridade é puncionar a articulação, avaliar celularidade, cristais e cultura, idealmente acrescentando Gram e hemoculturas, e iniciar antibiótico empírico após a coleta quando a suspeita de artrite séptica é alta. O líquido sinovial também permite diferenciar gota e outras artrites por cristais.
B) Incorreta. Ácido úrico sérico não confirma nem exclui gota durante a crise. Além disso, alopurinol não trata a dor aguda e, neste cenário, iniciar terapia para gota sem excluir artrite séptica pode atrasar tratamento de infecção articular.
C) Incorreta. VHS e HLA-B27 não são os exames prioritários em uma monoartrite aguda potencialmente infecciosa. Corticoide sistêmico antes de excluir infecção pode agravar ou mascarar artrite séptica.
D) Incorreta. Radiografia pode complementar a avaliação, mas não substitui artrocentese. Infiltração intra-articular com corticoide é inadequada enquanto houver possibilidade de infecção.