Paciente masculino, de 60 anos, vinha, há 1 mês, apresentando dor no hipocôndrio direito associada a icterícia obstrutiva e emagrecimento de 3 kg, sem outras comorbidades. O exame do marcador tumoral CA 19-9 indicou 79 Ul/l (normal até 37 UI/l). A tomografia computadorizada abdominal para estadiamento mostrou lesão sólida hipodensa na cabeça do pâncreas de 2,7 cm com contato inferior a 180º (1 cm de extensão) com a veia mesentérica superior.
Pegadinha central: contato venoso até 180 graus não torna automaticamente o tumor borderline.
Ausência de contato arterial relevante é um dos dados que mais favorecem ressecabilidade.
Drenagem biliar pré-operatória não é rotina em todo paciente ictérico com tumor de cabeça do pâncreas.
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Contexto
O quadro é típico de adenocarcinoma de cabeça do pâncreas: icterícia obstrutiva, perda ponderal e massa sólida hipodensa. A decisão inicial não é apenas confirmar que há tumor, mas classificá-lo em ressecável, borderline ressecável ou localmente avançado conforme a relação com vasos mesentéricos e arteriais.
Nos critérios contemporâneos de ressecabilidade, tumor sem contato arterial relevante e com contato com veia mesentérica superior ou veia porta de até 180 graus, sem irregularidade significativa do contorno venoso, pode ser considerado ressecável. O enunciado descreve contato venoso inferior a 180 graus por apenas 1 cm e não relata envolvimento arterial, o que favorece doença ressecável.
Em tumor claramente ressecável, paciente operável e sem metástases, a estratégia clássica continua sendo ressecção oncológica, seguida de tratamento sistêmico adjuvante conforme anatomopatológico e condições clínicas. Neoadjuvância ganhou espaço, sobretudo em doença borderline e em alguns programas para ressecáveis de alto risco, mas não transforma todo tumor ressecável em indicação obrigatória de quimiorradioterapia antes da cirurgia.
Drenagem biliar pré-operatória também não é rotineira. É reservada, entre outros cenários, a colangite, necessidade de neoadjuvância, atraso importante até a cirurgia ou situações selecionadas de hiperbilirrubinemia e disfunção orgânica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Se a tomografia foi realizada com técnica adequada para estadiamento pancreático e já definiu a relação vascular, uma ressonância adicional não é obrigatória apenas para repetir o estadiamento. Ela pode ser útil em dúvidas específicas, especialmente hepáticas ou ductais.
B) Incorreta. Icterícia obstrutiva isolada em paciente que pode ir diretamente à cirurgia não indica drenagem endoscópica de rotina. A drenagem entra quando há indicação clínica específica, como colangite ou necessidade de postergar a ressecção.
C) Incorreta. O enunciado descreve doença ressecável, não borderline. Neoadjuvância é especialmente importante na doença borderline e pode ser considerada em situações selecionadas, mas quimioterapia e radioterapia não são a resposta obrigatória para este caso.
D) Correta (gabarito). Tumor de cabeça do pâncreas ressecável, sem metástases e em paciente com condições cirúrgicas, é tratado com duodenopancreatectomia oncológica e linfadenectomia regional adequada.