Pegadinha central: espiramicina reduz transmissão; infecção fetal confirmada pede pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.
Ácido folínico é resgate da toxicidade antifolato da pirimetamina. Não confundir com ácido fólico.
PCR no líquido amniótico é ferramenta central para confirmação pré-natal de infecção fetal.
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Contexto
Na toxoplasmose gestacional, é preciso separar duas situações: infecção materna sem demonstração de infecção fetal e infecção fetal confirmada ou fortemente suspeita. A espiramicina concentra-se na placenta e é usada principalmente para reduzir a transmissão materno-fetal quando ainda não há evidência de acometimento fetal. Ela não atinge concentrações fetais adequadas para ser considerada o tratamento definitivo do feto já infectado.
Quando a infecção fetal é confirmada, por exemplo por PCR positiva para Toxoplasma gondii no líquido amniótico, o esquema que trata o compartimento fetal é pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. Essa lógica aparece na Diretriz Nacional do Ministério da Saúde para toxoplasmose adquirida na gestação e congênita, Nota Técnica nº 100/2022, mantida como referência nacional. A pirimetamina inibe o metabolismo do folato e pode causar toxicidade medular, por isso o resgate deve ser feito com ácido folínico, e não simplesmente com ácido fólico.
A pirimetamina é evitada no início da gestação por potencial teratogênico. Na prática, a idade gestacional precisa ser considerada na escolha e no momento de transição do esquema, mas, diante de uma questão que já afirma toxoplasmose congênita confirmada e oferece as combinações abaixo, o trio com ácido folínico é o tratamento fetal específico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Espiramicina isolada é útil principalmente para reduzir transmissão quando há infecção materna e não há comprovação de infecção fetal. Uma vez confirmado o acometimento fetal, o tratamento precisa atravessar a placenta e atuar no feto.
B) Incorreta. Acrescentar ácido fólico à espiramicina não transforma o esquema em tratamento fetal. Além disso, quando se usa pirimetamina, o suplemento protetor correto é o ácido folínico.
C) Correta (gabarito). Pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico formam o esquema clássico para infecção fetal confirmada ou altamente suspeita. A sulfadiazina e a pirimetamina atuam contra o parasito, enquanto o ácido folínico reduz a toxicidade hematológica da pirimetamina.
D) Incorreta. Azitromicina não substitui o ácido folínico no esquema-padrão. O erro mais importante é retirar justamente o fármaco usado para prevenir mielotoxicidade induzida pela pirimetamina.