Paciente feminina, de 27 anos, buscou atendimento em uma Unidade Básica de Saúde por apresentar humor deprimido, sentimentos de culpa excessiva, acentuada diminuição do interesse nas atividades do dia a dia, insônia e perda de peso significativa e de energia. Esses sintomas tiveram início há 4 semanas e vinham piorando progressivamente.
Pegadinha central: antes de antidepressivo, pergunte sobre suicídio e mania/hipomania.
Risco suicida não é motivo para deixar a depressão sem tratamento; é motivo para ajustar segurança, seguimento e nível de cuidado.
Tricíclicos são pouco atraentes quando existe possibilidade de autoenvenenamento por causa da maior toxicidade em overdose.
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Contexto
A paciente apresenta quadro compatível com episódio depressivo: humor deprimido e anedonia associados a culpa, insônia, perda ponderal e baixa energia por quatro semanas, com piora progressiva. Antes de escolher medicamento ou local de tratamento, duas avaliações mudam imediatamente a conduta: risco de suicídio e história de mania ou hipomania.
A diretriz NICE Depression in adults: treatment and management NG222 orienta perguntar diretamente sobre ideação e intenção suicida e investigar história de elevação do humor que possa indicar transtorno bipolar. O risco suicida define urgência, necessidade de suporte intensivo e possível avaliação especializada. A história de mania ou hipomania muda o diagnóstico e torna inadequada a prescrição automática de antidepressivo em monoterapia. Quando há risco de overdose, a toxicidade do fármaco também deve pesar na escolha; antidepressivos tricíclicos têm maior toxicidade em superdosagem.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). É a conduta imediata porque responde a duas perguntas de segurança que antecedem a prescrição: a paciente corre risco de se matar e o episódio depressivo pode fazer parte de transtorno bipolar? As respostas determinam local de cuidado e estratégia terapêutica.
B) Incorreta. Clonazepam pode, em situações selecionadas, ser usado por curto período para sintomas específicos como ansiedade ou insônia, mas não trata o núcleo do episódio depressivo e não substitui avaliação de suicídio e bipolaridade.
C) Incorreta. Amitriptilina não deve ser iniciada antes da avaliação de risco e não costuma ser primeira escolha para um episódio depressivo novo na Atenção Primária. Além de seus efeitos adversos anticolinérgicos e cardiovasculares, tricíclicos têm elevada toxicidade em superdosagem, aspecto especialmente relevante quando o risco suicida ainda é desconhecido.
D) Incorreta. Internação psiquiátrica pode ser necessária diante de risco suicida elevado, risco para terceiros, psicose grave, incapacidade de autocuidado ou outra situação de alta gravidade. O caso apresentado exige primeiro avaliar esses critérios; sintomas depressivos numerosos, isoladamente, não tornam a internação automática.