Pegadinha central: no pós-operatório vascular imediato, pense em diluição + heparina residual antes de procurar causas raras.
Fibrinogênio baixo piora sangramento e não pode ser ignorado.
Exames de coagulação devem orientar a reposição, e não ser postergados para depois dela.
TEG ou ROTEM, quando disponíveis, ajudam a direcionar terapia hemostática em tempo real.
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Contexto
Após cirurgia vascular de grande porte, sangramento e coagulopatia podem resultar de múltiplos mecanismos simultâneos. Dois dos mais frequentes no pós-operatório imediato são coagulopatia dilucional, após grande reposição de cristaloides, coloides e concentrado de hemácias sem reposição proporcional de fatores, e efeito residual de heparina quando a reversão com protamina foi incompleta.
Hipotermia, acidose, consumo de fatores e plaquetas, fibrinólise, coagulação intravascular disseminada e queda do fibrinogênio podem se somar. O fibrinogênio é particularmente importante porque costuma ser um dos primeiros fatores a atingir níveis criticamente baixos em hemorragia maciça; valores reduzidos se associam a maior sangramento e orientam reposição com concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado conforme o protocolo institucional.
A avaliação inicial deve ser feita antes ou o mais precocemente possível durante a reposição, usando contagem de plaquetas, TP/RNI, TTPa e fibrinogênio. Quando disponível, tromboelastografia ou tromboelastometria pode acelerar a identificação do defeito predominante e orientar terapia hemostática dirigida.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Diluição de fatores e efeito residual de heparina são causas frequentes e plausíveis de coagulopatia logo após cirurgia vascular de grande porte, especialmente quando houve anticoagulação intraoperatória e reposição volêmica significativa.
B) Incorreta. CIVD e fibrinólise podem cursar com prolongamento de TP/RNI e TTPa, embora a intensidade varie conforme fase e mecanismo. Portanto, esses achados são perfeitamente compatíveis com coagulopatia de consumo.
C) Incorreta. O nível de fibrinogênio influencia diretamente a qualidade do coágulo e a gravidade do sangramento. Hipofibrinogenemia é um marcador e alvo terapêutico importante em hemorragia maciça.
D) Incorreta. Colher exames apenas depois de repor componentes sanguíneos reduz a capacidade de identificar o defeito inicial e pode mascarar a fisiopatologia. A avaliação deve preceder ou acompanhar imediatamente a reposição, sem atrasar controle de hemorragia grave.