Pegadinha central: loculação = fase fibrinopurulenta; pulmão encarcerado = fase organizada.
Ultrassom é o exame preferido no empiema pediátrico; TC não é rotina.
Dreno + fibrinolítico e VATS são estratégias ativas para doença complicada, com cirurgia especialmente importante na falha do tratamento inicial.
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Contexto
O derrame parapneumônico evolui em três estágios. Na fase exsudativa, o líquido é relativamente livre e o pulmão reexpande facilmente. Na fase fibrinopurulenta há invasão bacteriana, deposição de fibrina, septações e loculações. Na fase organizada ocorre proliferação fibroblástica e formação de uma capa pleural que pode encarcerar o pulmão e impedir sua expansão.
Em crianças, ultrassonografia é o método preferido para confirmar líquido, identificar septações e orientar drenagem. Tomografia não deve ser feita de rotina e fica reservada a evolução atípica, complicações, falha terapêutica ou dúvida anatômica.
Nas coleções loculadas, antibiótico isolado costuma ser insuficiente. Diretrizes pediátricas recomendam drenagem pleural associada a fibrinolítico intrapleural como estratégia eficaz, e videotoracoscopia também é opção em centros experientes, especialmente diante de falha da drenagem com fibrinólise, sepsis persistente ou doença organizada. A alternativa usa o termo decorticação de forma ampla, mas capta corretamente a necessidade de tratamento ativo da coleção loculada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Após ampla vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b, esse agente deixou de ser o principal patógeno. Pneumococo e Staphylococcus aureus estão entre os agentes mais relevantes, variando conforme idade e epidemiologia local.
B) Incorreta. A descrição da fase exsudativa está adequada, mas pulmão verdadeiramente encarcerado e não expansível é característica da fase de organização. A fase fibrinopurulenta é marcada principalmente por fibrina, septações e loculações.
C) Incorreta. Tomografia expõe a criança a radiação e não é necessária em todos os casos. Ultrassonografia é suficiente na maioria e orienta procedimentos.
D) Correta (gabarito). Coleção parapneumônica loculada exige drenagem efetiva. Dreno com fibrinolítico é estratégia consagrada, e abordagem videotoracoscópica é apropriada em casos selecionados ou quando o tratamento menos invasivo falha.