Paciente de 56 anos, com hipertensão arterial desde os 50 e obesidade (IMC de 31 kg/m2), foi diagnosticado com diabetes melito tipo 2 há 1 ano. Vinha em uso de enalapril (20 mg, 2 vezes/dia), hidroclorotiazida (25 mg/dia), metformina (2.000 mg/dia) e glimepirida (4 mg, 2 vezes/dia). Foi encaminhado ao nefrologista para avaliação da função renal. Exames laboratoriais revelaram creatinina de 1,7 mg/dl (CKD-EPI de 46 ml/min), potássio de 4,9 mg/dl, HbA1c de 8,9%, albuminúria em amostra de 256 mg/l e EQU sem achados patológicos.
A pegadinha é pensar no SGLT-2 apenas como antidiabético: na DRC ele é fármaco cardiorrenal, mesmo quando o efeito sobre HbA1c já é menor.
ADA 2026: diabetes tipo 2 mais DRC permite iniciar SGLT-2 com eTFG a partir de 20 ml/min/1,73 m2.
Albuminúria deve ser quantificada preferencialmente pela relação albumina/creatinina urinária, não apenas por concentração em mg/l.
GLP-1 pode ser associado para controle metabólico, peso e risco cardiovascular; não é uma escolha excludente do SGLT-2.
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Contexto
O paciente tem diabetes tipo 2 e doença renal crônica, com eTFG de 46 ml/min/1,73 m2 e albuminúria. Embora o valor de albumina tenha sido fornecido em mg/l, e a classificação formal de albuminúria deva preferir a relação albumina/creatinina urinária em mg/g, o caso deixa claro que há acometimento renal relacionado ao diabetes. Ele já usa enalapril, um bloqueador do sistema renina angiotensina apropriado para hipertensão associada a albuminúria.
Os Standards of Care in Diabetes da ADA de 2026 recomendam inibidor de SGLT-2 para pessoas com diabetes tipo 2 e doença renal crônica com eTFG a partir de 20 ml/min/1,73 m2, independentemente de seu efeito glicêmico ser menor nas faixas mais baixas de filtração. O benefício procurado é nefroproteção, com redução da progressão da DRC, além de redução de insuficiência cardíaca e eventos cardiovasculares. O KDIGO 2024 mantém a mesma lógica de proteção renal.
Agonistas do receptor de GLP-1 também têm grande importância atualmente, especialmente com HbA1c de 8,9%, obesidade ou necessidade de redução de risco cardiovascular, e podem ser associados. Isso não muda a resposta porque a pergunta pergunta qual fármaco foi prescrito para a doença renal do diabetes, cenário em que o SGLT-2 é a escolha mais direta entre as opções.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Com eTFG de 46 ml/min/1,73 m2, não existe indicação automática de reduzir a metformina em 50%. A função renal deve ser acompanhada e a dose reavaliada se houver queda adicional da filtração ou fatores que aumentem risco de acidose láctica.
B) Correta (gabarito). O inibidor de SGLT-2 é indicado porque o paciente tem diabetes tipo 2, DRC e eTFG muito acima do limiar de 20 ml/min/1,73 m2 utilizado atualmente para início da terapia nefroprotetora. O benefício renal ocorre além da simples redução da HbA1c.
C) Incorreta. Agonistas de GLP-1 são excelentes opções para reduzir glicemia, peso e risco cardiovascular e também apresentam benefício renal. Podem inclusive ser necessários neste paciente com HbA1c de 8,9%, mas não substituem a prioridade do SGLT-2 para proteção renal no cenário descrito.
D) Incorreta. Espironolactona não é o antagonista do receptor mineralocorticoide escolhido especificamente para nefroproteção diabética e aumenta o risco de hipercalemia. Quando persiste albuminúria apesar de bloqueio do sistema renina angiotensina, a opção com evidência específica é um antagonista não esteroidal, como finerenona, em pacientes selecionados e com potássio adequado.