Avaliação de risco e cuidados perioperatórios
Paciente feminina, de 45 anos, em tratamento quimioterápico neoadjuvante para carcinoma ductal invasor da mama direita, sem outras comorbidades, chegou à Emergência com quadro de palpitação e mal-estar. Ao exame físico, apresentava ritmo cardíaco irregular, sudorese e portocath instalado na região infraclavicular esquerda, sem outros achados. Durante a consulta, relatou dificuldades na infusão da quimioterapia no último mês e dor na região da clavícula esquerda no último ciclo, há 3 dias. O eletrocardiograma evidenciou várias extrassístoles ventriculares. O raio X de tórax encontra-se reproduzido abaixo.
Pegadinha central: portocath subclávio mais dificuldade de infusão mais dor clavicular sugere pinch-off antes mesmo da fratura completa.
Se o fragmento é venoso, pense em átrio direito, ventrículo direito ou artéria pulmonar.
Arritmia nova em portador de cateter pode ser mecânica, por contato do fragmento com o endocárdio.
Corpo estranho intravascular embolizado é retirado preferencialmente por técnica endovascular quando possível.
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Contexto
Dificuldade progressiva para infundir pelo portocath, dor na região clavicular e, depois, arritmia ventricular formam a sequência clássica de fratura de cateter venoso com embolização intracardíaca. Na radiografia, o reservatório permanece no tórax, mas o segmento distal do cateter perdeu continuidade e migrou para a circulação venosa central, projetando-se no coração direito.
Quando o acesso é realizado pela veia subclávia, o cateter pode ser comprimido repetidamente entre clavícula e primeira costela. Esse fenômeno é denominado síndrome de pinch-off. A compressão produz deformidade, dificuldade de infusão, dor local e, em estágio avançado, ruptura. O fragmento desprendido segue o fluxo venoso para veia cava, átrio direito, ventrículo direito ou artéria pulmonar e pode causar extrassístoles, taquiarritmias, perfuração, trombose ou infecção.
Fragmentos intravasculares devem ser removidos quando tecnicamente possível. A abordagem preferencial é retirada endovascular percutânea, geralmente com alça de captura, por apresentar alta taxa de sucesso e evitar cirurgia cardíaca aberta. O reservatório e o segmento remanescente também devem ser removidos. Em novo implante, acesso jugular guiado por ultrassonografia reduz o risco de nova compressão costoclavicular.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O fragmento de um cateter venoso migra para a circulação direita e pode irritar mecanicamente o ventrículo direito, explicando as extrassístoles. A retirada endovascular é a estratégia preferencial, seguida da remoção do sistema remanescente e planejamento de novo acesso por via jugular guiada por ultrassom.
B) Incorreta. Pinch-off é mecanismo de compressão e fratura do cateter, não diagnóstico de tromboembolismo pulmonar por si só. O dado dominante é a ruptura do sistema associada a arritmia, e anticoagulação isolada não remove o corpo estranho intracardíaco.
C) Incorreta. Um fragmento proveniente de cateter venoso chega ao coração direito, não ao ventrículo esquerdo em condições anatômicas habituais. Além disso, cirurgia aberta com parada circulatória não é a primeira opção quando a retirada percutânea é factível.
D) Incorreta. Também localiza o fragmento no ventrículo esquerdo, incompatível com a trajetória esperada de um dispositivo venoso. A parte referente à retirada endovascular é adequada, mas o diagnóstico anatômico torna a alternativa falsa.