Paciente de 38 anos sofreu queda de uma escada em casa, caindo em piso duro. Levado à Emergência, apresentava 7 pontos pela Escala de Coma de Glasgow, tendo sido intubado. O exame clínico mostrou hemiplegia direita, com pupilas isocóricas e fotorreagentes. A tomografia computadorizada de crânio revelou uma fratura à esquerda e um hematoma extradural, com desvio das estruturas da linha média.
A pegadinha é achar que Glasgow menor que 8 significa apenas monitorar PIC: se há hematoma extradural expansivo com déficit focal, trate a massa.
Critérios conservadores de alto rendimento: volume menor que 30 cm3, espessura menor que 15 mm, desvio menor que 5 mm, Glasgow maior que 8 e nenhum déficit focal.
Pupilas normais não anulam a indicação cirúrgica quando já existem coma, déficit focal e efeito de massa.
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Contexto
O caso reúne sinais de hematoma extradural com efeito de massa e comprometimento neurológico grave: Glasgow 7, hemiplegia direita, fratura à esquerda, coleção extradural e desvio da linha média. O padrão é compatível com lesão expansiva hemisférica esquerda comprimindo estruturas intracranianas e vias motoras. Pupilas ainda isocóricas e fotorreagentes não tornam o quadro seguro para observação.
As recomendações da Brain Trauma Foundation para manejo cirúrgico do traumatismo cranioencefálico estabelecem que hematoma extradural com volume maior que 30 cm3 deve ser evacuado independentemente do Glasgow. O tratamento não operatório só é aceitável quando, simultaneamente, o hematoma tem volume menor que 30 cm3, espessura menor que 15 mm, desvio da linha média menor que 5 mm, Glasgow maior que 8 e ausência de déficit focal, sempre com observação neurocirúrgica e tomografias seriadas.
Este paciente tem Glasgow 7 e hemiplegia, portanto não preenche os critérios de manejo conservador. O desvio da linha média reforça o efeito de massa. Nessas circunstâncias, a prioridade é descompressão e evacuação do hematoma, habitualmente por craniotomia, sem atrasar o tratamento para observar, repetir imagem de rotina ou apenas monitorar pressão intracraniana.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Monitorização de pressão intracraniana pode integrar o cuidado de um traumatismo grave, mas não substitui a remoção de uma massa extra-axial com déficit focal e efeito de massa. Tratar apenas a pressão deixa a causa mecânica intacta.
B) Incorreta. Avaliação neurológica seriada é apropriada para lesões selecionadas sem indicação operatória. Aqui, Glasgow 7, hemiplegia e desvio da linha média já demonstram comprometimento que exige tratamento definitivo.
C) Incorreta. Repetir tomografia em 6 horas é estratégia de vigilância para pacientes estáveis e manejados conservadoramente. Esperar nesse caso expõe o paciente a herniação e deterioração evitável.
D) Correta (gabarito). A craniotomia com evacuação do hematoma remove rapidamente a lesão expansiva, reduz o efeito de massa e oferece a melhor chance de prevenir deterioração neurológica secundária.