A pegadinha central é separar duas funções: TC sem contraste exclui hemorragia; DWI é a sequência de RM mais sensível para isquemia precoce.
AVC isquêmico muito precoce pode ter TC praticamente normal e ainda assim ser candidato a reperfusão.
Angio-TC usa contraste para estudar vasos e procurar oclusão de grande vaso, não porque o contraste seja necessário para a TC parenquimatosa inicial.
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Contexto
No atendimento do AVC agudo, a primeira imagem precisa responder rapidamente à pergunta que muda a terapêutica: há hemorragia intracraniana? A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é rápida, amplamente disponível e muito eficaz para identificar sangue agudo. Por isso, permanece o exame inicial mais utilizado na maior parte dos serviços e permite decidir com rapidez sobre trombólise e necessidade de investigação vascular adicional.
A Diretriz AHA/ASA de AVC Isquêmico Agudo de 2026 mantém a neuroimagem urgente como parte central da avaliação inicial e amplia o papel de exames avançados para selecionar trombectomia em determinados pacientes. Isso não retira da tomografia sem contraste sua utilidade como exame inicial prático. A tomografia pode ser normal nas primeiras horas de um AVC isquêmico, porque sua principal missão imediata não é provar isquemia precoce, mas excluir hemorragia e identificar alterações extensas que interfiram na decisão terapêutica.
Quando se compara ressonância com tomografia para isquemia muito precoce, a sequência mais sensível é a difusão, DWI, capaz de mostrar restrição de difusão em minutos. A sequência T2 isolada não é a resposta. Contraste intravenoso também não é necessário para a tomografia parenquimatosa inicial; quando se faz angiotomografia com contraste, o objetivo é avaliar artérias e identificar oclusão de grande vaso, não simplesmente aumentar a detecção parenquimatosa do AVC.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A tomografia sem contraste tem excelente capacidade para detectar hemorragia intraparenquimatosa aguda. Sua limitação maior nas primeiras horas está na sensibilidade para pequenas alterações isquêmicas, não para sangue agudo.
B) Incorreta. A ressonância pode ser mais sensível para isquemia precoce, mas a sequência responsável por isso é a difusão, não T2 isolada. T2 e FLAIR podem permanecer normais nas primeiras horas.
C) Incorreta. Contraste não é necessário para a tomografia inicial destinada a excluir hemorragia e avaliar o parênquima. A angiotomografia contrastada tem outra finalidade, principalmente detectar oclusões arteriais e planejar trombectomia.
D) Correta (gabarito). Na maioria dos cenários de emergência, a tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha por sua velocidade, disponibilidade e capacidade de excluir rapidamente hemorragia intracraniana sem atrasar reperfusão.