Na Sala de Emergência Pediátrica, durante o atendimento a um paciente de 10 anos em crise de cetoacidose diabética, com diurese presente,
Pegadinha central: a acidose da CAD melhora com fluido e insulina; não tente corrigir o número do pH com bicarbonato de rotina.
Bicarbonato só em exceções extremas: hipercalemia ameaçadora ou pH abaixo de 6,9 com comprometimento da contratilidade.
Se K estiver abaixo de 3,0 mmol/L, a ISPAD recomenda corrigir potássio antes de iniciar insulina.
Déficit corporal de potássio existe mesmo quando o K sérico inicial parece normal.
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Contexto
O tratamento da cetoacidose diabética pediátrica combina reposição volêmica, insulina e correção cuidadosa dos eletrólitos. O Consenso ISPAD de 2022 recomenda iniciar fluidos isotônicos, corrigir o déficit de modo controlado e administrar insulina intravenosa em infusão contínua após a fase inicial de reposição. O potássio corporal total está reduzido mesmo quando a concentração sérica inicial é normal ou elevada.
Com diurese presente e potássio abaixo de níveis que contraindiquem reposição, o cloreto de potássio costuma fazer parte dos fluidos. A insulina desloca potássio para o interior celular e pode precipitar hipocalemia, por isso a monitorização é obrigatória.
O bicarbonato de sódio não é recomendado de rotina. Ensaios não mostraram benefício clínico e seu uso pode provocar hipocalemia, aumento paradoxal da acidose no sistema nervoso central e outras alterações osmóticas. A ISPAD reserva bicarbonato para situações excepcionais, como hipercalemia com risco de vida ou acidose extraordinariamente grave, com pH venoso abaixo de 6,9 e evidência de comprometimento da contratilidade cardíaca.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Solução isotônica faz parte da reposição inicial de volume na cetoacidose diabética e é um dos pilares do tratamento.
B) Incorreta. Insulina regular intravenosa é necessária para interromper lipólise e cetogênese, desde que o potássio esteja em faixa segura para início da insulina.
C) Correta (gabarito). Bicarbonato intravenoso é contraindicado como rotina na cetoacidose pediátrica. Só deve ser considerado nas raras exceções de hipercalemia ameaçadora à vida ou acidose extrema com pH abaixo de 6,9 e comprometimento cardíaco.
D) Incorreta. A criança perde grandes quantidades de potássio na cetoacidose. Com diurese presente e monitorização apropriada, a reposição de potássio é frequentemente necessária durante o tratamento.