Paciente de 30 anos foi internada por febre, cefaleia e vômitos, quadro iniciado há 7 dias. A tomografia computadorizada de crânio estava normal. Foi realizada punção lombar com pressão de abertura de 300 mmH2O. A análise liquórica revelou 100 leucócitos/mm3 (99% de linfócitos), proteína de 300 mg/dl, glicose de 20 mg/dl (glicose sérica de 120 mg/dl), BAAR negativo e PCR positivo para Mycobacterium tuberculosis. O exame anti-HIV apresentou resultado positivo, com contagem de CD4 de 30 células/mm3 e carga viral de 150.000 cópias/ml.
A pegadinha é o HIV com CD4 muito baixo: em quase toda TB isso favorece TARV precoce, mas meningite tuberculosa é exceção por causa do risco de IRIS no SNC.
Líquor de TB: linfócitos, proteína alta, glicose baixa e pressão de abertura frequentemente elevada. BAAR negativo não exclui.
Ministério da Saúde 2024: TB do SNC é tratada por 12 meses, com 2RHZE mais 10RH, associando corticoide.
Atualização importante: no Brasil, TARV é preferida entre a 4ª e a 6ª semana na meningite tuberculosa, embora o gabarito histórico de 8 semanas permaneça dentro da janela internacional de 4 a 8 semanas.
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Contexto
O líquor é típico de meningite tuberculosa: pressão de abertura elevada, pleocitose predominantemente linfocitária, proteína muito aumentada e hipoglicorraquia acentuada. Aqui, a glicose liquórica é 20 mg/dl para glicemia sérica de 120 mg/dl, relação líquor/sangue de aproximadamente 0,17. Além disso, o teste molecular é positivo para Mycobacterium tuberculosis. BAAR negativo não exclui meningite tuberculosa porque a baciloscopia do líquor tem sensibilidade limitada, especialmente em amostras paucibacilares. Diante desse conjunto, esperar cultura atrasaria um tratamento tempo dependente.
O PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, Módulo 2, do Ministério da Saúde, 2024, recomenda para tuberculose do sistema nervoso central 2 meses de RHZE seguidos de 10 meses de RH, totalizando 12 meses. Também recomenda corticoide adjuvante: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou, nos casos graves, dexametasona 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 4 a 8 semanas, seguida de redução gradual.
O momento da terapia antirretroviral é a principal pegadinha. Na maioria das formas de tuberculose em pessoas com HIV, TARV precoce reduz mortalidade, especialmente com CD4 muito baixo. A meningite tuberculosa é exceção porque a reconstituição imune dentro do crânio pode produzir inflamação perigosa. O PCDT brasileiro de 2024 prefere iniciar TARV entre a 4ª e a 6ª semana do tratamento da tuberculose. A OMS admite uma janela de aproximadamente 4 a 8 semanas. Portanto, o gabarito de adiar por 8 semanas deve ser mantido, pois representa a referência cobrada e permanece dentro da janela admitida internacionalmente, mas a recomendação brasileira atual não exige esperar exatamente 8 semanas e prefere, em geral, 4 a 6 semanas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O diagnóstico já tem suporte clínico, liquórico e molecular suficiente para tratamento imediato. Aguardar cultura em meningite tuberculosa aumenta o risco de morte e sequelas neurológicas. PCR positivo no contexto adequado tem alto valor diagnóstico, enquanto BAAR negativo não afasta a doença.
B) Incorreta. RHZE deve ser iniciado imediatamente, mas a TARV simultânea não é a estratégia preferida na meningite tuberculosa. A inflamação associada à síndrome inflamatória de reconstituição imune pode ser particularmente grave no sistema nervoso central.
C) Incorreta. O tratamento antituberculose e o corticoide estão corretos, mas 2 semanas é cedo para o início rotineiro da TARV em meningite tuberculosa. O Ministério da Saúde atualmente prefere a 4ª a 6ª semana, com individualização conforme controle da meningite e capacidade de acompanhamento.
D) Correta (gabarito). A alternativa reconhece as três decisões essenciais: tratamento antituberculose imediato, corticoide adjuvante e atraso da TARV por causa do risco de inflamação intracraniana relacionada à reconstituição imune. A ressalva atual é que o PCDT brasileiro de 2024 prefere, em geral, TARV entre 4 e 6 semanas, enquanto 8 semanas corresponde ao extremo mais tardio da janela aceita por recomendações internacionais.