Paciente com 38 semanas de gestação, sem acompanhamento pré-natal, foi trazida à Emergência Obstétrica por sinais de trabalho de parto em evolução. A cardiotocografia revelou frequência cardíaca de 60 bpm, sem outras manifestações. A ultrassonografia obstétrica à beira do leito mostrou um bebê bem desenvolvido, sem sinais de alarme. Devido à bradicardia, foi indicada interrupção do parto, sendo o recém-nascido atendido na Sala de Parto. À exceção da frequência cardíaca baixa, o exame clínico foi normal, com escore de Apgar 9/9. O eletrocardiograma demonstrou bloqueio atrioventricular total.
Pegadinha central: mãe sem diagnóstico de lúpus ou Sjögren ainda pode ter anti-Ro/SSA e gerar bloqueio AV fetal.
Bradicardia fetal persistente em torno de 50 a 70 bpm deve fazer pensar em bloqueio AV completo.
Anti-Ro/SSA e anti-La/SSB são os anticorpos clássicos do bloqueio cardíaco do lúpus neonatal.
Hidropsia e disfunção ventricular são marcadores de mau prognóstico.
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Contexto
Bradicardia fetal persistente em torno de 60 bpm com recém-nascido vigoroso e eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total é compatível com bloqueio AV congênito completo. Quando o coração é estruturalmente normal, a associação clássica é com passagem transplacentária de autoanticorpos maternos, principalmente anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, que podem lesar o sistema de condução fetal.
Esses anticorpos aparecem sobretudo em lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren, mas a mãe pode estar clinicamente assintomática e descobrir a autoimunidade somente após o diagnóstico fetal. Portanto, ausência de história prévia de colagenose não afasta o mecanismo imunomediado. Bloqueio congênito também pode acompanhar cardiopatias estruturais, como determinadas formas de heterotaxia, mas não é obrigatório haver malformação cardíaca.
O prognóstico piora quando coexistem frequência ventricular muito baixa, disfunção ventricular, cardiomiopatia ou hidropisia fetal. Hidropsia traduz falência circulatória fetal e é marcador de gravidade, não um achado benigno.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Bradicardia fetal persistente é exatamente uma das situações que devem levantar suspeita de bloqueio AV e motivar avaliação do ritmo fetal e, após o nascimento, eletrocardiograma.
B) Incorreta. O bloqueio fetal pode ser a primeira manifestação que leva à identificação de autoanticorpos maternos em uma mulher até então assintomática. A alternativa erra ao tratar essa apresentação como excepcional.
C) Incorreta. Hidropsia pode surgir nas formas graves e indica comprometimento hemodinâmico importante, associando-se a pior prognóstico.
D) Correta (gabarito). O bloqueio AV congênito completo pode ocorrer sem lesão estrutural cardíaca e, nesses casos, é classicamente associado a autoanticorpos maternos de doenças do tecido conjuntivo, mesmo quando a mãe ainda não apresenta manifestações clínicas.