Paciente feminina, de 21 anos, veio à consulta queixando-se de cansaço. Os exames laboratoriais solicitados indicaram hemoglobina de 9,6 g/dl, aumento dos níveis de RDW (índice de anisocitose) e Coombs positivo de 3+/4.
A pegadinha central é separar hemólise imune de hemólise microangiopática: Coombs direto positivo aponta para mecanismo imune; esquizócitos apontam para fragmentação mecânica.
Tríade laboratorial prática da hemólise: LDH e bilirrubina indireta sobem, haptoglobina cai; com medula responsiva, reticulócitos sobem.
Reticulocitose pode elevar o VCM e o RDW, por isso hemólise não costuma ser uma anemia microcítica.
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Contexto
Anemia com teste de antiglobulina direta, o Coombs direto, fortemente positivo sugere hemólise imune quando existem sinais laboratoriais de destruição eritrocitária. Na anemia hemolítica autoimune, anticorpos e, em alguns casos, complemento se ligam às hemácias e promovem sua remoção, sobretudo pelo sistema reticuloendotelial. A medula óssea responde aumentando a eritropoese e liberando hemácias jovens na circulação.
Por isso, o padrão esperado é reticulocitose, associada a aumento de LDH e bilirrubina indireta e redução de haptoglobina. O aumento do RDW também é compatível com essa resposta porque reticulócitos são maiores do que hemácias maduras e aumentam a heterogeneidade de tamanho. A anemia costuma ser normocítica e pode parecer discretamente macrocítica pela presença de muitos reticulócitos.
Existe uma exceção importante: hemólise autoimune pode cursar com reticulocitopenia ou resposta reticulocitária inadequada quando há supressão medular, deficiência de substratos ou destruição de precursores eritroides. Isso é marcador de maior gravidade, mas não é o padrão esperado na questão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A destruição periférica das hemácias aumenta a produção medular de eritrócitos e, com a medula preservada, leva à reticulocitose. É a resposta fisiológica típica à hemólise.
B) Incorreta. Fragmentação celular não é o mecanismo da anemia hemolítica autoimune. Quando o esfregaço mostra esquizócitos, que são fragmentos de hemácias, deve-se pensar em hemólise microangiopática ou mecânica, e não em hemólise por anticorpos.
C) Incorreta. Microcitose direciona principalmente para deficiência de ferro, talassemias e algumas outras alterações da síntese de hemoglobina. Na hemólise autoimune, o VCM é usualmente normal ou discretamente elevado pela reticulocitose.
D) Incorreta. Capacidade total de ligação do ferro aumentada, a chamada capacidade ferropéxica, é típica da deficiência de ferro por aumento da transferrina. Não é um achado esperado da hemólise autoimune.