Câncer de pele e lesões pré-malignas
Paciente masculino, de 56 anos, consultou por lesão de pele no dorso (imagem abaixo) que já vinha sendo observada há muitos anos, mas que, nos últimos meses, apresentou crescimento e mudança de cor. Negou prurido ou sangramento. Não tinha histórico pessoal ou familiar de melanoma. O maior diâmetro da lesão é de 8 mm.
A pegadinha é confundir margem de biópsia com margem oncológica definitiva: suspeita de melanoma, quando excisável, pede retirada completa com margem estreita.
Entre os critérios ABCDE, E de evolução é especialmente importante: mudança recente de tamanho, forma ou cor em lesão previamente estável exige investigação.
Breslow só pode ser usado corretamente se a profundidade da lesão for bem amostrada, por isso a biópsia completa em espessura total é preferida.
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Contexto
A lesão é suspeita para melanoma porque reúne vários elementos do ABCDE: assimetria, bordas irregulares, heterogeneidade de cor, diâmetro de 8 mm e, sobretudo, evolução recente, com crescimento e mudança de cor. Na imagem, há variação de pigmentação castanho-escura e uma área central mais clara/eritematosa, reforçando que não se trata de um nevo estável típico. A ausência de prurido, sangramento ou história familiar não exclui melanoma.
A ESMO Clinical Practice Guideline para melanoma cutâneo de 2024 recomenda que, quando tecnicamente possível, o diagnóstico seja feito por excisão completa em espessura total, com margem mínima de pele clinicamente não comprometida. Na prática, usa-se uma margem diagnóstica estreita, em torno de 1 a 3 mm. Isso preserva a arquitetura da lesão e permite medir adequadamente a espessura de Breslow, avaliar ulceração e outros elementos que definirão estadiamento, necessidade de pesquisa de linfonodo sentinela e a margem da ampliação definitiva.
É essencial separar duas etapas. A primeira é a biópsia diagnóstica, com margem estreita. A segunda, se o melanoma for confirmado, é a excisão oncológica definitiva, cuja margem é determinada principalmente pela espessura de Breslow. Por isso, não se deve começar com uma margem de 1 a 2 cm sem diagnóstico histológico e estadiamento local.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A biópsia excisional completa com 1 a 2 mm de pele aparentemente normal é adequada para uma lesão de apenas 8 mm no dorso. Ela fornece toda a lesão ao patologista e permite mensuração confiável da profundidade tumoral.
B) Incorreta. A biópsia incisional pode ser aceitável quando a excisão completa é impraticável, como em lesões muito grandes ou em áreas anatômicas nas quais uma excisão diagnóstica produziria morbidade relevante. Aqui, a lesão é pequena e localizada no dorso, portanto não há razão para amostrar apenas uma parte.
C) Incorreta. Múltiplos punches aumentam o risco de erro de amostragem em uma lesão heterogênea e podem não incluir o ponto de maior invasão, subestimando Breslow. Essa estratégia é reservada a circunstâncias em que a excisão completa não seja factível, não a uma lesão de 8 mm facilmente excisável.
D) Incorreta. Margens de 1 a 2 cm são margens de tratamento definitivo para melanoma invasivo em determinadas faixas de Breslow, não a margem da biópsia diagnóstica. Fazer uma ressecção ampla antes do diagnóstico pode produzir defeito desnecessariamente grande e atrapalhar o planejamento subsequente.