Paciente de 60 anos, intubado há 7 dias por pneumonia por covid-19, apresentou piora dos parâmetros ventilatórios devido a pneumotórax à esquerda. Após passagem de dreno pleural, houve reexpansão completa do pulmão, porém com escape aéreo persistente, levando à perda de cerca de 15% do volume corrente através do dreno.
A pegadinha é olhar apenas o borbulhamento: se o pulmão está reexpandido e o dreno funciona, não se indica automaticamente outro dreno ou cirurgia.
Em ventilação mecânica, tente reduzir pressões e PEEP quando a oxigenação permitir, porque maior pressão de via aérea favorece a manutenção da fístula.
Fuga realmente persistente muda o cenário e pode exigir cirurgia, abordagem endobrônquica ou pleurodese em pacientes selecionados.
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Contexto
O pneumotórax em paciente sob ventilação mecânica pode resultar de barotrauma e criar uma comunicação entre a via aérea e o espaço pleural. Após a drenagem, o dado que guia a conduta imediata é se o sistema consegue manter o pulmão expandido. Aqui houve reexpansão pulmonar completa, indicando que o dreno está funcionando, embora exista fuga aérea significativa para o selo d'água.
Uma fuga aérea após drenagem não exige automaticamente um segundo dreno ou operação. O dreno deve permanecer pérvio e não deve ser clampeado enquanto houver comunicação aérea. Também se deve reduzir, quando clinicamente possível, as pressões de via aérea, especialmente pressão de platô e PEEP, porque a pressão positiva mantém fluxo através da fístula. O termo fuga aérea persistente costuma ser reservado para vazamento que não se encerra após vários dias, frequentemente mais de 5 dias nas referências pleurais.
A British Thoracic Society Pleural Disease Guideline de 2023 aborda opções para fuga aérea persistente, incluindo avaliação cirúrgica e, em pacientes sem condição operatória, medidas como pleurodese com sangue autólogo ou terapias endobrônquicas em cenários selecionados. Isso não significa intervir de imediato em toda fuga aérea. Quando o pulmão está completamente reexpandido e o dreno controla o pneumotórax, a primeira conduta é manter drenagem e observar a tendência do escape.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O pulmão está totalmente reexpandido e o dreno é funcional. A conduta inicial é mantê-lo, acompanhar o escape e otimizar a ventilação para reduzir o gradiente de pressão através da fístula, aguardando fechamento espontâneo quando possível.
B) Incorreta. Um segundo dreno é útil quando o primeiro não drena adequadamente, há coleção loculada, mal posicionamento ou pneumotórax residual importante. Nenhum desses problemas é descrito, pois houve reexpansão completa.
C) Incorreta. Pleurodese não é a primeira resposta a uma fuga aérea recém-identificada em paciente ventilado. Ela pode ser considerada em fuga persistente, especialmente se o paciente não puder ser operado, mas requer seleção do caso e adequada aposição pleural.
D) Incorreta. Abordagem cirúrgica ou endoscópica para fechamento de fístula é considerada quando a fuga não resolve, causa dificuldade ventilatória relevante ou não pode ser controlada de forma conservadora. O caso ainda demonstra controle do pneumotórax com um único dreno.