Paciente masculino, de 18 anos, vítima de acidente de motocicleta, com trauma contuso de coxa e fratura de fêmur, foi atendido na Emergência com imobilização inicial da fratura e reposição volêmica com cristaloides. Na sondagem vesical, apresentou urina escurecida. Os exames laboratoriais evidenciaram níveis séricos de CPK total de 16.000 U/l.
Pegadinha central: rabdomiólise aguda dá hiperK e hipoCa.
Urina escura com pouca ou nenhuma hemácia no sedimento sugere mioglobinúria.
CPK muito elevada quantifica a lesão muscular, mas a gravidade clínica depende também de eletrólitos, perfusão e função renal.
Na recuperação da lesão renal pode ocorrer hipercalcemia de rebote, nuance que a questão antiga não contempla.
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Contexto
Trauma muscular extenso, urina escura e CPK de 16.000 U/L caracterizam rabdomiólise traumática. A lesão das fibras musculares libera mioglobina, potássio, fósforo, creatinoquinase e outros componentes intracelulares. A mioglobina pode causar lesão renal aguda por toxicidade tubular, vasoconstrição e formação de cilindros, especialmente em hipovolemia e urina ácida.
Na fase aguda, as alterações metabólicas mais características são hiperpotassemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. A hiperpotassemia é a alteração imediatamente mais perigosa por risco de arritmia. O cálcio inicialmente cai porque se deposita no músculo necrótico e forma complexos com fosfato.
Há uma nuance importante: hipercalcemia não é típica da fase inicial, mas pode aparecer na fase de recuperação, particularmente durante a fase diurética de lesão renal aguda, quando o cálcio previamente sequestrado retorna à circulação. Portanto, o gabarito D deve ser entendido como referência ao quadro agudo apresentado, e não como afirmação de que hipercalcemia jamais possa ocorrer no curso da rabdomiólise.
Síndrome compartimental aguda é tanto uma causa quanto uma complicação associada à rabdomiólise. Isquemia muscular dentro de compartimento fechado provoca necrose adicional e pode exigir fasciotomia urgente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Como resposta à pergunta sobre o que não se associa, esta alternativa é falsa: rabdomiólise é o próprio diagnóstico sugerido por trauma muscular, mioglobinúria e CPK muito elevada.
B) Incorreta. Hiperpotassemia é complicação típica e potencialmente fatal da lise muscular pela liberação maciça de potássio intracelular.
C) Incorreta. Síndrome compartimental pode produzir isquemia e necrose muscular e está fortemente associada a rabdomiólise traumática. Dor desproporcional e dor à mobilização passiva são sinais precoces importantes.
D) Correta (gabarito). Na fase aguda descrita, espera-se hipocalcemia, não hipercalcemia. A ressalva contemporânea é que hipercalcemia de rebote pode surgir posteriormente durante a recuperação, especialmente após lesão renal aguda.