Nuligesta de 22 anos, com menarca aos 14 anos e ciclos menstruais regulares desde então, veio à consulta por dor pélvica crônica, de intensidade moderada (7/10 pela Escala Visual Analógica), obtendo melhora parcial com anti-inflamatórios não esteroidais, quadro iniciado há 1 ano. Seu IMC era de 19 kg/m2. Relatou que fizera uso de contraceptivo hormonal combinado de forma cíclica, mas que, há 2 anos, após colocação de DIU de cobre, houve piora do quadro. Negou alergias, doenças prévias e sintomas gastrointestinais e urinários. O exame ginecológico estava normal.
Pegadinha central: não é obrigatório provar endometriose por laparoscopia ou marcador antes de tratar a dor.
ESHRE 2022 recomenda progestagênios para reduzir dor associada à endometriose.
Ultrassom normal não exclui endometriose superficial.
CA-125 não deve ser usado como teste diagnóstico rotineiro de endometriose.
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Contexto
A paciente tem dor pélvica crônica em idade reprodutiva, sem achados ao exame ginecológico e sem sintomas gastrointestinais ou urinários. Endometriose permanece uma hipótese clínica importante mesmo quando o exame físico é normal. A piora após colocação do DIU de cobre pode refletir aumento de fluxo e cólicas causado pelo método, mas não exclui endometriose.
A Diretriz ESHRE de Endometriose de 2022 recomenda tratamento hormonal empírico como uma estratégia válida para dor associada à suspeita de endometriose, sem exigir confirmação cirúrgica prévia. Progestagênios têm recomendação forte para redução da dor. Contraceptivos combinados contínuos, sistema intrauterino com levonorgestrel e implante de etonogestrel também são opções conforme perfil e preferência.
A ultrassonografia transvaginal faz parte da investigação contemporânea, especialmente para endometrioma e endometriose profunda, mas exame normal não exclui doença peritoneal superficial. Portanto, diante das alternativas e da ausência de sinal de alarme ou desejo reprodutivo imediato, iniciar progestagênio é uma conduta terapêutica adequada e não precisa aguardar CA-125 ou ressonância.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. CA-125 possui baixa sensibilidade e especificidade para endometriose e não é recomendado como teste diagnóstico de rotina.
B) Incorreta. Ultrassonografia transvaginal é útil e pode integrar a investigação, sobretudo se houver suspeita de endometrioma ou doença profunda. Entretanto, entre as opções, não é necessário adiar o tratamento empírico hormonal de uma paciente estável com quadro compatível.
C) Incorreta. Ressonância magnética é exame de segunda linha em muitos cenários, especialmente para mapeamento de endometriose profunda ou esclarecimento de achados complexos. Não é necessária como primeiro passo nesta apresentação.
D) Correta (gabarito). Progestagênios são tratamento de primeira linha para dor associada à endometriose e podem ser iniciados empiricamente em paciente com suspeita clínica, sem necessidade de confirmação cirúrgica prévia.