Parada cardiorrespiratória e ACLS
Paciente de 55 anos foi hospitalizada por insuficiência cardíaca, tendo evoluído para parada cardíaca. Exames laboratoriais iniciais indicaram potássio de 3 mEq/l (valor de referência: 3,6-5,2 mEq/l), magnésio de 1,2 mg/dl (valor de referência: 1,7-2,1 mg/dl) e creatinina de 0,8 mg/dl (valor de referência: 0,6-1,3 mg/dl). O eletrocardiograma reproduzido abaixo mostra o ritmo inicial.
A pegadinha central é a sincronização: TV polimórfica não sincroniza, desfibrila.
Torsades é TV polimórfica associada a QT longo. Hipomagnesemia, hipopotassemia e fármacos que prolongam QT são gatilhos clássicos.
AHA 2025: choque não sincronizado imediato na TV polimórfica sustentada; magnésio pode ser usado no torsades e distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos.
Na prática, a letra D não encerra o manejo: potássio de 3 mEq/l também precisa ser corrigido.
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Contexto
O traçado mostra taquicardia ventricular polimórfica com complexos de amplitude e eixo variáveis, produzindo o aspecto de oscilação em torno da linha de base típico de torsades de pointes. O contexto reforça o diagnóstico: potássio de 3 mEq/l e magnésio de 1,2 mg/dl favorecem prolongamento do QT e instabilidade elétrica ventricular.
A paciente evoluiu para parada cardíaca. Taquicardia ventricular polimórfica não permite sincronização confiável porque não há um complexo QRS uniforme para o desfibrilador reconhecer. A Diretriz AHA de Ressuscitação Cardiopulmonar de 2025 recomenda choque imediato não sincronizado para taquicardia ventricular polimórfica sustentada. Quando associada a QT longo, como no torsades, magnésio intravenoso pode ser utilizado para suprimir recorrências, e anormalidades eletrolíticas, particularmente hipopotassemia, devem ser corrigidas.
Há uma sutileza importante no gabarito: na prática, esta paciente também precisa de correção do potássio, além de ressuscitação conforme o algoritmo de parada cardíaca. Entre as alternativas, porém, apenas a letra D associa corretamente desfibrilação não sincronizada e magnésio sem acrescentar uma conduta prejudicial. O fato de a opção não mencionar potássio não significa que a hipopotassemia deva ser ignorada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A reposição de potássio e magnésio é pertinente, mas o choque sincronizado está errado. Taquicardia ventricular polimórfica, especialmente durante parada, deve ser desfibrilada sem sincronização.
B) Incorreta. Além do erro do choque sincronizado, bicarbonato não é terapia específica de torsades de pointes. Seu uso na parada é reservado a situações selecionadas, como algumas intoxicações ou distúrbios metabólicos específicos.
C) Incorreta. Choque não sincronizado e magnésio estão corretos, mas furosemida é inadequada neste contexto e pode agravar perdas de potássio e magnésio, aumentando o risco de nova arritmia.
D) Correta (gabarito). É a única alternativa que combina desfibrilação não sincronizada com reposição de magnésio, condutas centrais no torsades em contexto de instabilidade extrema e hipomagnesemia. Após a desfibrilação, também é necessário corrigir a hipopotassemia e demais fatores que prolonguem o QT.